건강보험심사평가원이 실시하는 요양병원 적정성평가에 '빨간불'이 켜졌다.

요양병원 적정성 평가 결과가 하위 20%에 들어가 수가 불이익을 받게 된 요양병원이 심평원의 평가 방식을 문제 삼고 제기한 소송에서 승리했기 때문이다.

서울행정법원 제14부는 최근 요양병원을 운영하는 의료법인 Y재단이 심평원을 상대로 제기한 '환류대상통보처분취소' 소송에 대해 최종 원고 승소 판결했다.

요양병원 적정성평가는 구조, 진료, 모니터링 부문으로 나눠 이뤄진다. 구조와 진료 부문에서 모두 하위 20%에 해당하면 2분기 동안 의사인력, 간호인력, 기타 인력에 대한 입원료 가산을 받을 수 없다.

심평원은 요양병원 적정성평가 방식이 위법하다는 이유로 요양병원에 줄소송을 당해 수차례 패한 경력이 있다. 신뢰도 확인 일환으로 적정성평가 대상 요양병원 중 5~10%를 무작위로 뽑아서 현장 방문조사를 나간 것이 형평성에 어긋난다는 이유에서다.

이에 따라 심평원은 구조 부문 확인을 위한 무작위 현장 방문이 문제가 되자 평가 방식을 변경했다. 2013년부터 요양병원의 의료기관 인증평가가 의무화 되면서, 5차 평가부터 구조 부문은 의료기관 인증평가 결과를 활용하기로 한 것이다.

하지만 이번 판결은 인증평가 결과를 받아 들여 적정성평가 지표에서 구조 부문을 제외한 것이 문제가 됐다.

판결문에 따르면 Y요양병원은 심평원이 지난해 요양병원 1118곳을 대상으로 실시한 '2013년도 요양병원 입원급여 적정성평가'를 통해 같은 해 12월 29일 해당 요양병원에 하위 20%에 해당한다며 입원료 가산지급을 할 수 없다고 통보했다.

그러자 Y요양병원은 "요양기관의 시설 및 장비에 관한 부분을 적정성평가 대상에서 제외했음으로, 평가는 공정성을 확보하지 못했다"며 평가에 따른 처분 역시 위법하다며 소송을 제기했다.

반면 심평원은 요양기관 시설 및 장비 영역은 인증원에서 실시하는 인증을 받도록 하고 있으므로, 평가에서 이를 평가대상에 포함하게 되면 중복평가가 이뤄지게 되기 때문에 평가대상에서 제외한 것이라고 주장했다.

이에 대해 재판부는 인증원의 인증과 심평원의 적정성평가가 중복된다고 볼 여지가 없는 것은 아니지만, 평가 당시 인증원의 인증을 받은 요양병원이 극히 일부라는 점을 주목했다.

실제로 Y요양병원이 적정성평가 당시인 2013년 9월 전체 1118개 요양병원 중 85개 요양병원만이 인증을 받은 것으로 나타났다.

재판부는 "이 사건 평가 당시에는 요양기관의 시설 및 장비 부분에 대해 객관적이고 전문적인 평가가 아직 이뤄지지 않고 있었던 상태"라며 "인증원의 인증제도가 도입․시행되고 있다는 사정만으로는 곧바로 요양기관의 시설 및 장비에 관해 중복평가가 이뤄지고 있다고 단정할 수는 없다"고 밝혔다.

인증 여부 및 인증의 등급이 당시 적정성평가에 반영되지 않고 있는 이상 심평원의 적정성평가는 신뢰성과 공정성을 확보하지 못했다는 것이다.

재판부는 "적정성평가 당시 인증원의 인증이 제대로 시행되지 않았고, 그 인증 결과가 이 사건에 반영되지도 아니했던 이상 요양기관의 시설 및 장비에 관한 부분을 평가대상에서 제외한 채 이뤄진 이 사건 평가는 문제가 있다"고 지적했다.

이어 "이 사건 평가는 보다 우수한 시설과 장비를 확보하고 있으나 상대적으로 인력이 적은 요양기관을 합리적인 이유 없이 차별함으로써 형평의 원칙을 위반한 것"이라고 판결했다.