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"100원 삭감도 이의신청 해야 심사기준 바뀐다"

박양명
발행날짜: 2015-09-19 05:58:59

두진경 원장 "억울한 삭감 구제 절차…JX999 활용 강조"

[메디칼타임즈=] "100원 삭감돼도 부지런히 이의신청을 해야 기준이 바뀝니다."

두진경 원장
PSI어비뇨기과 두진경 원장은 최근 월간지 유-닥터(UDoctor)를 통해 '이의신청'의 중요성을 강조했다.

두 원장은 "많은 의사들이 적절한 진료를 하고 청구 해도 청구기준을 잘 몰라서 어려움을 겪고 부당청구로 삭감당한다"며 "억울함을 구제받을 수 있는 절차가 이의신청"이라고 말했다.

그러면서 "삭감 금액이 적다고 이의신청을 안 하는 경우가 많은데 몇백원 삭감되더라도 모두 이의신청을 한다"며 "대부분 의사들이 부지런히 이의신청을 해야 건강보험심사평가원도 의사들이 어떤 경우 이의신청을 계속 한다는 것을 인지하고 심사지침을 수정하는 기회를 만들 수 있다"고 설명했다.

이어떤 부분에서 삭감을 당했는지 알기 위해서는 심사결과 통보서 확인이 필요하다.

두 원장은 "청구 프로그램 업체에 따라 심평원의 심사결과 통보서가 다르기 때문에 업체를 통해 심사결과 통보서를 숙지하고 있어야 한다"며 "심사결과 통보서에서 부당청구 삭감을 확인하면 이의신청을 제기해야 한다"고 밝혔다.

이의신청 절차는 재심사조정청구, 이의신청, 심판청구, 행정소송 단계로 이어진다. 납득할 수 없는 결과를 받았을 때 다음 단계 절차를 진행할 수 있다.

재심사조정청구와 이의신청은 심평원에, 심판청구는 보건복지부에, 행정소송은 법원에다 제기하는 것이다. 보통 재심사조정청구와 이의신청은 접수를 하면 1~2주 후에 결과가 나온다.

두 원장은 "이의신청을 하려면 우선 요양기관업무포털 사이트에서 정확한 심사기준을 찾아야 한다"며 "심사기준 지식을 바탕으로 심평원의 담당직원과 통화해 왜 삭감됐는지 확인한다"고 설명했다.

이의신청 절차가 있다고 해도 번거로움을 피하기 위해서는 억울한 삭감을 당하지 않는 게 우선.

두진경 원장은 "기본적으로 심사기준을 잘 알고 있어야 하며 기준에서 조금 벗어나는 것은 청구프로그램 청구메모에 자세한 내용을 적으면 빈도수가 많지 않는 한 대부분 인정되는 경우가 많다"고 말했다.

그러면서 "심사 기준을 벗어나거나 설명이 필요한 검사, 약제에 대해서는 해당 약제를 클릭한 후 JX999 메모를 띄워 그 이유를 적는다"고 덧붙였다.

요양기관업무포털의 심사기준조회 화면
전산심사 삭감을 피하기 위해서는 해당 상병명을 잘 적어야 한다는 점도 강조했다. 아예 약을 처방할 때 자동으로 해당 상병명이 들어가도록 청구프로그램을 세팅해 놓을 수도 있다고 했다.

두 원장은 "요즘은 환자들이 실비 보험에 가입해 보험금 때문에 진료기록을 복사하는 경우가 많은데 이 때 좀 민감한 해당상병명이 들어가면 다툼으로 이러지는 경우를 볼 수 있다"고 상황을 설명했다.

이어 "이런 일을 예방하려면 해당상병명을 배제상병으로 하면된다"며 "상병명 코드가 R로 시작될 때는 대부분 증상코드이므로 이를 적절히 이용하면 된다"고 밝혔다.
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  • 전문의라고 2011.01.30 10:29:24

    전문의라고
    전문의라고
    해서
    전문의 땃다고 해서 요즘 보면 전문으로 뭘잘하는 놈 년 거의 본적이없다
    이름만 전문의지 종이한장 들고있으면서
    잘하는거없고 월급 쥐꼬리에 목에는 칼들어가도 안들어갈만큼 좃밥으로
    개폼잡은 ㅆ ㅣ 발 의사들 좃나많다
    쓰래기같은것들
    요즘은 정말 능력제고 잘하는 사람들은 따로 있다
    시간이 흐르면 서서히 알게될것이다.
    의료제도 완전 바뀌어야한다.
    좃밥 개 의사들.
    특희 성형외과 피부과 외과 가정의학과 전문의 ㅅㅐ 끼들
    아 맞다
    외과는 일원동에 있는 개 ㅅ ㅐ 끼들

  • 근본문제 2011.01.18 10:25:46

    수련체계를 개선해야 한다
    수련체계를 현실에 맞게 개선해야 한다.
    전문의제도를 병원급기관의 인력착취수단으로 운용하는 것이 문제다.

  • 개업의 2011.01.17 09:58:43

    강제지정 의보때문..전문의 제도(국가 개입)를 폐지해야..의료체계 재설정..
    전문의 제도가 강제 지정 의보 시행..노태우때..전국민 개보험 시절..
    그때 일반병원에서 수련병원 지정 받기 위해 이상한 일들이.....
    의과대학 인가 받기위해 이상한 일들이...
    그땐 의미가 없게 보였던것이 지금은 우리의 노예제도.....
    순수 학회쪽으로 전문의제도를 하고 국가의 강제(빨대)를 폐지하여야
    의료체계가....1차 ,,2차,,3차,,

  • 쩝... 2011.01.16 09:35:12

    동네북?
    응급센터는 동네 북인가? 응급의학과가 일하기도 모라란 판에 왜 타과까지 밥숟가락을 얹으려고 하쥐?

  • 비뇨의 2011.01.15 20:20:06

    비뇨기과도 일자리 없기는 마찬가지인데...
    흉부외과나 외과는 요양병원가면 가정의보다는 많이 받지..
    비뇨기과는 가정의보다 못받아..;;
    일반의랑 엇비슷....
    휴부외과, 외과, 비뇨기과, 산부인과는 한배인듯....

  • 개업의 2011.01.15 17:35:08

    흉부외과살리는 길 의견1
    수가인상하지말고 각 병원의 흉부외과 의사 월급을 국가가 주세요. 흉부외과만은 공무원으로 하자는 거죠. 연봉에 인센티브하면 아마 효과있을 거예요.

  • 이것은 2011.01.15 13:57:32

    전문의 채용을 않고 PA로 가는 기득권 의사의 잘못이 더 큰 것입니다.
    수련의가 없으면 기존 전문의를 더 채용 하도록 해야지.꼼수를 쓰는 기존 의사들의 잘 못이 더크다고 봄.

  • 글쎄요.. 2011.01.15 08:38:05

    근본적으론 환자가 늘어야죠.
    아주 오래전에...
    그러니까 공보의 때 같은 응급실에서 알바하던
    흉부외과 선생님 말씀이 생각납니다.
    \"안전벨트가 없으면 흉부외과가 확 살텐데....\"
    시대적 흐름이 흉부외과 환자가 줄어드는 방향으로 가잖아요.
    선천성심장병은 산전진찰의 발달로 많이 줄었고
    관상동맥질환은 내과적 시술 때문에 흉부외과에서 할 일이 많이 줄었고,
    자동차의 발달로 교통사고 때 심각한 흉부외상 입는 경우도 많이 줄었고...
    환자가 많아야 일자리 창출도 쉽게 될텐데....시대적 흐름이 이미....쩝.

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