사위와 장인이 진료비 삭감을 피하기 위해 일정 횟수 이상의 혈액투석 비용을 교차청구하다 적발됐다. 이들은 실제 혈액투석한 횟수만큼 교차청구했을 뿐 허위청구가 아니라고 주장했지만 법원은 이를 인정하지 않았다.

서울행정법원 제3부(부장판사 김종필)는 최근 지방의 H내과의원이 복지부를 상대로 청구한 과징금 및 진료비 환수 처분 취소소송을 모두 기각했다.

복지부는 H의원의 2006년 7월부터 2008년 4월치 진료비를 실사한 결과 실제 장인이 운영하는 또다른 H의원에서 혈액투석을 받은 환자들을 자신이 혈액투석한 것처럼 진료기록부를 허위기재해 비용을 청구한 사실을 적발했다.

심평원은 이보다 앞선 2005년 1~7월 H의원의 진료비를 심사하는 과정에서 특별한 근거나 자료를 제시하지 않고 일률적으로 주4회 이상 혈액투석을 실시하자 주4회 이상 또는 월 13회 이상분의 혈액투석비용 대부분을 삭감했다.

다만 심평원은 수술후 갑자기 신기능이 악화돼 급성신부전이 발생한 환자, 폐부종이 있는 환자 등에 대해 주4회 이상 혈액투석한 것에 대해서는 비용을 삭감하지 않았다.

그러자 H의원 원장은 이런 삭감사례를 토대로 주4회 이상 혈액투석을 실시한 비용이 삭감되는 것을 피하기 위해 주3회까지는 자신의 의원에서, 나머지는 장인이 운영하는 또다른 H의원에서 혈액투석한 것으로 진료기록부를 기재했다.

H의원 원장의 장인 역시 주4회 이상 혈액투석을 실시한 환자에 대해서는 3회까지는 자신의 의원에서 청구하고, 나머지는 사위 의원에서 교차청구한 것으로 드러났다.

복지부 실사 결과 장인 의원에서 실제 혈액투석하고, 사위 의원에서 허위 청구한 진료비가 6392만원인 것으로 집계됐다.

이에 대해 H의원은 “심장비대, 폐부종 등 심혈관질환 환자의 경우 의학적으로 주4회 이상 혈액투석할 필요가 있고, 실제 혈액투석을 했지만 주3회를 초과하는 진료비를 교차청구했을 뿐이어서 허위 또는 부당청구가 아니다”고 주장했다.

하지만 서울행정법원은 “진료비가 삭감될 것을 우려해 실시하지 않은 혈액투석비용을 허위청구한 것에 해당한다”고 밝혔다.

특히 법원은 “건강보험제도는 의료기관이 적정한 급여기준을 위반하거나 허가사항을 초과하는 진료행위를 하는 것을 허용하지 않고, 그것이 의학적 타당성과 불가피성을 갖춘 치료행위라는 사정만으로 그 예외가 인정될 수 없다”고 환기시켰다.

이어 법원은 “설령 의학적 타당성과 불가피성을 갖춘 치료행위가 허용된다 하더라도 원고가 환자들에게 주4회 이상 혈액투석을 실시한 행위에 대해 의학적 타당성과 불가피성을 인정할 자료가 없다”고 지적했다.

한편 H의원은 실사 과정에서 타기관 진료비 교차청구 외에 본인부담금 과다징수, 의약품 증량청구 등을 한 것으로 드러났고, 이에 대해 복지부가 4억8천여만원의 과징금 처분을 내리고, 해당 자치단체 역시 1900여만원을 환수하자 행정소송을 제기했다.