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치료비 1353만원 중 1134만원 민원 넣어 환불

안창욱
발행날짜: 2011-05-07 06:49:50
  • 가

A대학병원, 심평원 상대로 행정소송 제기…법원, 기각

의사 뿐만 아니라 치과의사들도 진료비 환불 민원 때문에 골머리를 앓고 있다.

A대학병원 치과병원은 악안면 교정수술을 받은 환자가 퇴원후 심평원에 진료비 확인 민원을 넣어 수술비 1354만원 중 1134만원을 환불받자 행정소송을 제기했다.

이에 대해 서울행정법원은 최근 A대학병원의 청구를 기각했다.

A대학병원은 2009년 1월 하악전돌증(일명 주걱턱)으로 입원한 K씨에게 악안면 교정수술을 한 후 1354만원을 비급여로 받았다.

하지만 K씨는 심평원에 요양급여 대상 여부 확인을 요청하고 나섰다.

이에 대해 심평원은 해당 수술의 경우 요양급여 대상에 해당한다며 과다본인부담금 1134만원을 K씨에게 환불할 것을 A대학병원에 통보했다.

A대학병원은 이 같은 처분에 불복해 심평원에 이의를 신청해 기각되자 건강보험분쟁조정위에 심판청구를 했지만 이 역시 받아들여지지 않았다.

A대학병원은 "K씨는 교정 전 양측으로 상악 제1, 2 대구치와 하악 제2, 3대구치가 교합된 상태였기 때문에 급여 인정기준에 해당하지 않는다"고 반박했다.

제3대구치는 사랑니를, 제1, 2 대구치는 어금니를 의미한다.

반면 심평원은 제3 대구치는 교합 여부를 판단할 때 제외되므로 이를 제외하면 양측으로 1개씩만 교합되는 부정교합 상태에 있어 급여 인정기준에 해당한다고 맞섰다.

이 사건의 핵심 쟁점은 저작기능이 있는 치아를 양측 1개씩(요양급여)으로 볼 것인가, 아니면 2개씩(비급여)으로 인정할 것인가 하는 점이다.

서울행정법원은 이 사건에 대해 심평원의 손을 들어줬다.

B대학병원은 법원이 진료기록 감정촉탁을 요청하자 K씨의 사랑니가 일부 저작기능을 수행했을 것으로 추측된다는 의견서를 제출했다.

그러나 서울행정법원은 "감정 결과만으로는 K씨의 사랑니가 정상적으로 맹출(퇴어 나옴)해 그 이외의 치아와 같은 정도의 저작기능을 수행했다고 보기 어려운 점이 있다"고 환기시켰다.

이에 따라 서울행정법원은 "K씨가 교정 전 양측으로 1개 치아씩만 교합되는 부정교합 상태에 있었다고 할 것이므로 요양급여 대상에 해당한다"고 판결했다.

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