심사평가원이 통제기능의 이미지를 탈피하기 위해서는 의료계와의 파트너십이 필요하다는 주장이 제기됐다.

15일 임상보험의학회 주최로 열린 ‘요양급여 심사 및 평가 현황과 과제’ 심포지엄에서 토론자들은 단선적인 삭감과 환수 중심인 심사평가원 기능과 역할을 비판했다.

이날 한림대의료원 이근영 부의료원장은 “의료행위는 빠르게 발전하는데 심평원 기준은 너무 느리다”면서 일례로 “복강경 수술이 증가하는데 아직도 모든 수가는 배를 절개하는데 초점이 맞춰져 있다”고 지적했다.

최근 진해거담제 전산심사에 따른 삭감과 관련, 그는 “식약청 허가기준이 아니면 안된다는 식의 삭감은 문제가 있다”면서 “심평원이 일은 열심히 하는데 진료현실과 안 맞는 경우가 많다”고 꼬집었다.

의사협회 양훈식 보험부회장도 “의사 전문위원이 늘어나면서 공정한 심사를 위해 노력하고 있는 것은 안다”며 “의사들이 바라는 심사기준은 재정 안정화 목적이 아니라 소신진료와 양심진료를 인정해 달라는 것”이라고 말했다.

양훈식 부회장은 이어 “심평원내 중앙심사위원회와 중앙평가위원회에 정부측 관계자가 21인 중 47%를 차지하고 있다”면서 “의협과 병협 각 1명인 의료계 위원을 최소 6인 이상으로 확대해야 한다”고 주장했다.

"개원의, 부당진료 매도와 환자신뢰 문제로 분노"

차의과대학 지영건 교수는 “심평원이 의료계 통제기관냐, 검찰이냐는 지적이 있는데 맞는 부분이 있다”고 말하고 “적정성 평가와 성과지불제 등을 위해서는 의료계와 파트너십이 필요하다”고 강조했다.

심포지엄 방청객들도 심평원의 올바른 심사기준 적용을 주문했다.

내과의사회 이원표 회장은 “개원의들이 삭감에 분노하는 이유는 부당진료로 매도되고 본인부담금 환수로 환자의 신뢰를 잃기 때문”이라면서 “심사기준을 벗어났을 뿐 부당청구가 아니라는 최소한의 명분을 달라”고 당부했다.

강동경희대병원 보험심사팀장도 “심평원은 각종 평가 결과만 보면 되나 병원은 자료제출에 대한 부담이 크다”고 말하고 “평가가 우수하면 자료제출의 보상 차원에서 심사는 면제해줘야 한다”고 주문했다.

"심평원, 환자와 의료기관 사이에서 칭찬과 비판 받아

심평원측은 환자와 요양기관 사이에서 겪는 현실적 고충을 토로했다.

이규덕 평가위원은 “이의 신청시 환자 편을 들면 잘했다고, 의료기관 편을 들면 이럴 줄 알았다는 칭찬과 비판을 함께 받고 있다”며 “심평원 조직은 독립됐으나 재정적으로 독립되어 있지 않아 독자적 업무는 어렵다”고 말했다.

이 위원은 “1999년 3억 4천만건인 심사청구 건수가 2010년 12억만건으로 늘었으며 이중 부당청구는 10만건에 불과하다”며 “요양기관 입장에서는 1원 깎여도 억울하나 옳고 그름의 문제로 봐야 한다”고 전했다.

이규덕 위원은 “심평원이 의료계 사정기관이라고 생각하지 않는다”고 전제하고 “향후 의료기관 컨설팅기관으로 역할을 해야 한다는 게 개인적 생각”이라고 말했다.

보건복지부 보험평가과 소상문 사무관은 “성과지불제도를 올해 대장암과 당뇨 등 19개 질환을 추가할 계획”이라면서 “해당질환 급여비용 대비 가감비용을 현 2%에서 10%로 늘리고 의원급으로 확대해 나갈 것”이라고 말했다.

소 사무관은 이어 “요양기관의 자료제출을 위한 시스템적인 방법을 검토 중에 있다”며 “1등급 의료기관에 인센티브 또는 심사면제 방안도 고민하고 있다”고 덧붙였다.