원외처방약제비 환수사건과 관련, 민법상 채권소멸 시한 3년이 경과했다면 건강보험공단이 병원으로부터 요양급여기준을 위반한 원외처방약제비를 환수할 수 없다는 법원 판결이 나왔다.

특히 재판부는 채권소멸 시한이 경과하지 않았더라도 요양급여기준을 초과한 원외처방 약제비에 대한 병원의 책임을 100%가 아닌 50%로 제한했다.

서울 서부지방법원 민사6 단독(판사 송명호)은 최근 강원대병원이 건강보험공단을 상대로 청구한 원외처방약제비 환수 취소 청구소송에 대해 "공단은 병원으로부터 환수한 9985만원 가운데 8577만원을 반환하라"며 원고 일부 승소을 선고했다.

먼저 재판부는 공단이 병원으로부터 환자 본인부담금 2341만여원까지 환수한 것은 법적 근거가 없다고 선을 그었다.

서울대병원 원외처방약제비 소송 2심 재판부도 이와 같은 판결을 선고한 바 있다.

법원은 "공단이 환자 부담금을 공단의 손해액에 포함시킨 것은 주장 자체로 이유없고, 이 본인부담금을 포함시켜 상계권을 행사한 것은 부적법하다"고 강조했다.

또 재판부는 공단의 환수 조치는 진료비 채권의 소멸시효를 따져야 한다고 못 박았다.

진료비 채권은 건강보험법 규정에 따라 3년의 소멸시효가 적용돼 강원대병원이 소송을 제기한 2008년 5월로부터 3년 전인 2005년 5월 이전에는 적용할 수 없다는 것이다.

재판부는 소멸시효가 완성된 채권에 대해서는 자동채권으로 상계권을 행사할 수 있다는 공단의 주장 역시 소멸시효제도의 기본 취지를 고려할 때 받아들일 수 없다고 결론 내렸다.

이에 따라 재판부는 공단이 이 기간에 환수한 공단부담금 4827만원을 병원에 되돌려주라고 선고했다.

이와 함께 재판부는 요양급여기준의 강행규정성을 인정하지 않았다. 이는 서울고법 판단과 배치된다.

재판부는 "요양급여기준은 병원 입장에서는 급여청구의 기준이며, 심평원과 공단 입장에서는 급여비 인정 또는 지급 범위의 기준이 되지만 이는 의사가 의료행위를 행할 때 준수해야 할 기준은 될 수 없다"고 지적했다.

요양급여기준은 요양급여기준을 인정해 주는 기준에 불과할 뿐 의사가 의료행위를 할 때 준수해야만 하는 강행규정에 해당하지 않는다는 것이다.

여기에다 재판부는 원외처방 행위가 요양급여기준을 위반했는지를 주장·입증해야 할 책임은 병원이 아닌 공단에게 있다고 결론 내렸다.

재판부는 심평원이 요양급여기준을 위반한 원외처방이라는 이유로, 해당 약제비를 삭감하는 심사결정 처분을 하는 것은 권한 밖의 처분에 해당해 하자가 중대명백하며, 이는 취소사유가 아닌 무효사유에 해당한다고 환기시켰다.

이에 따라 공단이 심평원의 심사결정에 구속받을 이유가 없어 손해배상 청구권을 주장하는 공단 스스로 2003년부터 2008년 사이 강원대병원이 행한 원외처방 행위 가운데 자신의 손해를 입증해야 한다는 취지다.

이 역시 서울고법이 서울대병원 원외처방약제비 소송에서 취한 태도와 상반된다.

재판부는 "공단으로서는 각각의 원외처방 행위들이 어떠한 요양급여기준을 위반한 것인지 개별적으로 모두 주장 입증할 책임이 있다"고 판시했다.

다만 환수금액 중 일부에 대해서는 공단이 언제든지 주장·입증이 가능하다는 점을 고려해 약 2816만원의 병원측 손해배상 책임을 인정했다.

하지만 재판부는 병원이 손해배상 책임을 지더라도 전액이 아닌 50% 범위로 제한했다.

재판부는 그 이유를 두가지로 설명했다.

재판부는 "요양급여기준을 위반한 의사의 원외처방으로 인해 공단이 약사에게 약제비를 지출했다 하더라도 그로 인해 필연적으로 공단에게 그 약제비 상당의 손해가 발생한다고 단정할 수는 없다"고 단언했다.

요양급여기준은 단지 건강보험의 적용이 되는 범위와 상한을 규정한 것일 뿐, 그러한 요양급여기준이 최선의 의료행위를 반영하는 것은 아니라는 것이다.

재판부는 "요양급여기준에 맞는 처방이 경제적이고, 비용효과적인 처방일 가능성은 높다고 하더라도, 그러한 경제성과 비용효과성이 환자의 병을 치료하는데 있어 최선의 처방임을 담보하지는 않기 때문"이라고 설명했다.

또 하나 재판부는 "기준 위반 원외처방 약제비 환수문제는 의약분업이 본래의 취지에 맞지 않게 파행적으로 운영되는 현상에서 도출된 문제이니 만큼, 원칙적으로 제도개선을 통해 이 문제를 해결해 나가는 것이 중요하다"고 덧붙였다.

이런 상황에서 의사에게만 그 책임을 묻는 것은 문제의 본질을 은폐시키고 제도개선의 필요성을 희석화시키는 면이 있으며, 궁극적으로 보건복지부가 게을리 한 제도 개선의 미비를 의사에게만 전가하는 결과가 된다는 것이다.

처방전에 표시된 의약품이 요양급여기준에 따라 보건복지부장관이 병용금지 또는 특정 연령대 금지 성분으로 고시한 의약품으로 의심되는 경우에는 약사는 의사에게 의심스러운 점을 확인한 후가 아니면 조제를 해서는 안 된다.

이와 관련 재판부는 "하지만 실제로 약사는 이러한 확인절차를 거치지 않고 의사의 처방전에 따라 약을 조제하고 있는 실정이고, 여기에 대해 심평원이나 공단은 약사에게 책임을 묻지도 않고 있다"고 꼬집었다.

이에 따라 재판부는 공단이 환수한 9985만 가운데 8577만원(2341만원(환자 부담금)＋4827만원(소멸시효 완성)＋1408만원(병원 손해배상 책임 50%))을 강원대병원에 지급하라고 선고했다.

강원대병원 측 대리인 현두륜 변호사(법무법인 세승)는 "소멸시효가 지난 채권을 가지고 상계하는 것은 상계권의 남용이라는 것이 법원 판결의 핵심"이라고 밝혔다.

그는 "현재 동일한 소송을 진행 중인 다른 병원도 소멸시효가 지난 경우가 상당히 많아 이번 판결이 영향을 미칠 것으로 보인다"고 덧붙엿다.

현재 원외처방약제비 소송은 공단이 환자본인부담금을 제외한 나머지 진료비를 환수한 것을 거의 대부분 정당하다고 인정하고 있다.

따라서 이번 강원대병원 판결은 채권 소멸시효라는 새로운 법리적 해석을 바탕으로 한 것이어서 향후 다른 병원 사건에 어떤 영향을 미칠지 주목된다.