만성 B형간염 환자를 치료할 때 더 싼약을 처방한 이유가 단순히 '환자 형편' 때문이라면 삭감될 수 있다. B형간염약은 내성에 신경을 써야하기 때문이다.

건강보험심사평가원은 13일 종합병원급 이상 종사자를 대상으로 심사평가 교육을 진행했다.

내과 심사기준 및 사례를 주제로 발표한 심사3부 박혜경 차장은 의료현장 의견을 반영해 최근 급여기준이 바뀐 만성 B형간염약의 심사조정 사례를 소개했다.

A병원은 간경화증과 만성B형간염이 있는 남성 환자(31)를 치료하기 위해 제픽스(성분명 라미부딘) 100mg을 30일 투여했다가 삭감당했다.

급여기준 상 제픽스는 만성B형간염 치료를 처음 시작하는 환자에게는 사용할 수 없다.

라미부딘 제제보다 유전적 장벽이 높은 다른 항바이러스제제를 사용할 수 없을 때 등에 한해 사용할 수 있다. 이 때는 투여소견서를 첨부해야 한다.

A병원은 투여 소견으로 환자 형편상 상대적으로 약값이 싼 제픽스를 투여했다고 밝혔다.

박 차장은 "B형간염약은 내성이 많이 발생하기 때문에 환자 형편은 이유가 되지 않는다. 내성이 생기면 더 큰 진료비가 들어갈 수 있다"고 설명했다.

"비리어드 단독 사용, 다약제 내성에는 해당 안된다"

B형 간염약은 약에 대한 내성 때문에 병용 투여하는 사례가 많다. 이 때도 주의를 기울여야 한다.

B병원은 44세 여성 환자에게 2011년 8월 제픽스를 투여하다가 1년 만에 내성이 생겨 바라크루드정(엔테카비어) 0.5mg과 비리어드정(테노포비어)을 180일 동안 병용투여했다. 그러나 결국 두 약제 모두 삭감당했다.

라미부딘에 내성이 생겼을 때는 라미부딘, 클레부딘, 텔비부딘과 아데포비어, 테노포비어 병용투여가 급여 인정된다.

라미부딘과 엔테카비어 병용투여, 엔테카비어와 아데포비어, 테노포비어 병용투여는 진료가이드라인 권고사항에 들어있지 않다.

박 차장은 "근거수준이 낮기 때문"이라고 말했다.

즉, B병원은 근거수준이 낮은 엔테카비어와 테노포비어를 병용했기 때문에 삭감을 당한 것이다.

지난해 12월 B형간염약 시장에 등장한 비리어드는 다약제 내성이 있을 때는 쓰면 안된다. 기존약제에 내성이 확인되지 않은 상태에서 갑자기 약을 바꿔서도 안된다.

C병원은 만성 B형간염 남성 환자(49)에게 2007년 10월부터 라미부딘 내성이 있어 헵세라(아데포비어)를 투여했다. 그런데 헵세라에도 내성이 생겨 2010년 9월부터는 바라크루드를 투여했다.

하지만 지난해 11월 내성검사에서 라미부딘과 엔테카비어에 내성 반응이 나와 비리어드를 45일간 단독처방했다.

비리어드 단독요법은 각각의 약성분에 내성이 있을 때는 가능하지만 다약제 내성일 때는 해당되지 않는다.

이 환자는 다양한 성분에 대해 내성이 생겼기 때문에 비리어드 단독요법은 급여가 되지 않는다.

D병원은 31세의 여성환자에게 올해 1월 바라크루드0.5mg을 투여하다가 다음달에 바로 비리어드로 교체투여했다가 삭감처리 됐다.

박 차장은 "단기간에 교체했기 때문에 조정된 것"이라며 "기존 약제에 내성이 확인되지 않은 상태에서 교체 투여는 사례별로 심사를 통해 인정한다"고 말했다.

라미부딘, 클레부딘, 텔비부딘은 치료시작 후 24주째에 엔테카비어와 아데포비어는 치료시작 후 48주째에 측정, 판단해 교체여부를 결정해야 한다.