오는 10월부터 시행하는 초음파 검사가 관행수가의 절반에도 못 미치는 수가 조정안으로 결정돼 병원계의 반발이 예상된다.

보건복지부는 27일 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 열고 4대 중증질환 대상 초음파 검사 급여화와 포괄수가제(DRG) 자궁근종 로봇수술 등에 대한 상정안을 심의, 의결했다.

◆초음파 수가:이날 건정심은 초음파 수가와 관련, 의료행위평가위원회에서 도출한 ▲1안:정부안(의료계안 30% 수준) ▲2안:의료계안(관행수가 70~80% 수준) ▲3안:조정안(의료계안 50% 수준) 중 조정안을 채택했다.

복지부의 조정안 추정 소요재정은 연간 3317억원이다.

조정안에 입각해 수가(상대가치점수×2013년도 환산지수)와 종별 가산률(15~30%)을 적용하면, 간 초음파의 경우 의원급은 6만 5160원, 상급종합병원은 7만 930원인 셈이다.

수가 창출의 근간이 된 간 초음파 의사 업무량 중 진단시간은 조정안인 30분이 적용됐다.

참고로, 정부안은 22분, 의료계안은 65분이다.

다만, 만 8세 미만 소아의 경우 20%, 다태아는 80% 등의 가산을 적용한다.

초음파 급여화의 행위분류는 두경부와 흉부, 심장, 복부 및 골반, 근골격 및 연부, 혈관, 임산부 등 7개 질환군 총 43개 행위이다.

이는 의사협회가 1차로 보낸 290개와 관련 학회에서 제기한 168개에 이어 56개 등과 비교할 때 대폭 축소된 셈이다.

초음파 급여화에 따른 재정 문제를 감안해 중증환자 산정특례(V 코드) 적용기간을 기준으로 급여 횟수를 제한했다.

암 환자의 경우, 치료 전후 각 1회 및 추적 검사시 6개월마다 1회로 하고, 뇌혈관 환자는 산정특례 적용기간 내 2회, 심장 환자 수술 전후 각 1회 포함 최대 3회, 희귀난치성 질환자 1년에 2회 등의 기준을 마련했다.

복지부는 초음파 검사 전 의사면허번호 기재를 통한 청구경향 분석 등 제도개선 관리체계 등 모니터링과 함께 진단 이외 유도 치료 초음파 행위 검토하기로 했다.

◆DRG 자궁근종 로봇수술:포괄수가제가 적용된 자궁근종 로봇수술은 질병군에 포함된 비급여로 분리해 전액 본인부담으로 의결됐다.

이에 따라 환자가 로봇수술 비용 전액을 본인 부담해야 한다.

다만, 기존 로봇수술 시행 기관(상급종합 8개소, 종합 2개소) 중 설명 및 청구자료(가격 및 소요재료 등) 제출에 동의하는 기관으로 대상기관을 제한했다.

현재 파악된 수술 시행 병원은 이대목동병원, 서울성모병원, 아주대병원, 삼성서울병원, 계명대 동산의료원, 고대안암병원, 세브란스병원, 강남세브란스병원, 칠곡 경북대병원, 인천성모병원 등이다.

◆4대 중증 보장성 하반기 계획:복지부는 이날 건정심에서 '4대 중증질환 보장강화 계획' 하반기 추진일정도 보고했다.

이는 지난 6월 발표한 보장강화 계획의 후속조치로 풀이된다.

당초 내년 시행예정인 MRI 검사와 유방암 및 HER2 유전자 검사, 암 등 약제급여기준 등의 보장 강화시기를 연내 앞당겨 시행한다는 방침이다.

더불어 고가 항암제 및 희귀질환 치료제의 접근성 제고를 위해 내년 1월부터 위험분담제도를 도입할 예정이다.

위험분담제도는 신약 중 효능, 효과나 보험재정 영향 등이 불명확한 경우라도 환자의 요구도를 감안해 우선 급여를 적용하고, 제약사가 사후 판매금액의 일부를 건보공단에 반환하는 제도이다.

또한 선별급여 항목 평가과 본인부담률 결정 절차 등을 거쳐 9월 중 시행규칙 개정안을 입법예고하고, 내년 상반기부터 제도를 시행할 계획이다.

복지부는 이밖에 내년부터 본인부담상한제 구간을 소득수준별 현 3단계에서 7단계로 세분화하는 방안과 올해 연말까지 건강보험료 부과체계 개선단 운영안 등도 보고했다.

병협 나춘균 보험위원장은 "관행수가의 절반도 못 미치는 조정안에 분명한 반대 입장을 피력했다"고 전하고 '복지부가 심장 초음파에서 제외된 도플러 검사 등 미진한 부분은 시행 후 개선안을 마련하겠다고 확답해 수용했다"고 밝혔다.

복지부 관계자는 "초음파 급여화는 관련 단체와 전문가 의견수렴 등을 통해 수가 수준 및 급여기준 등 논의결과를 토대로 마련했다"며 "암 등 산정특례자 159만명의 의료비 부담을 완화할 수 있을 것"이라고 말했다.

하지만, 상급종합병원을 중심으로 관행수가의 절반도 안 되는 초음파 수가의 경영손실에 대한 거센 반발이 예상된다.

또한 종별가산률 차이를 감안하더라도 상대가치점수 단일체계에서 의원급과 병원급의 초음파 수가 차이가 미비하다는 점에서 종별 간 체감차이가 엇갈릴 것으로 보여 의료계의 대응에 이목이 집중되고 있다.

<1보>보건복지부는 27일 건강보험정책심의위원회를 열고 초음파 급여화 관련, 의료계안(관행수가(70~80%) 보다 낮은 조정안(의료계안의 50% 수준)을 채택, 의결했다.

또한 포괄수가제 자궁근종 로봇수술은 질병군내 비급여로 분리해 전액 환자 본인부담으로 결정했다.