자동차보험 환자에 대한 척수신경자극기 설치술 진료기준 및 수가는 건강보험 기준에 근거하지 않는다며 병원에 진료비 지급을 거부하던 보험사가 패했다.

서울중앙지방법원(판사 김진환)은 최근 서울 S대학병원이 H보험사를 상대로 제기한 채무부존재확인 등 소송에서 원고 승소 판결을 내렸다.

제주도에서 오토바이를 타고 직진 하던 중 좌회전하던 자동차와 충돌한 조 모 씨는 왼쪽하지에 극심한 통증을 호소하며 약 2개월간 제주 A병원 신경외과, 정형외과에서 치료를 받았다. 이 때, 자동차 운전자가 H보험사 가입자였다.

조 씨는 퇴원 5일 후 통증이 계속된다며 S대학병원을 찾았다. S병원은 반년 동안 통증조절을 위한 약물요법, 요추부 교감신경 절제술, 화학적 교감신경절제술, 통증유발점 주사요법, 전기침 저주파 치료요법, 근육내 자극술 등 적극적인 치료를 했다.

그럼에도 조 씨의 통증(VAS 통증점수 8~10점)은 나아지지 않았다.

S병원은 결국 조 씨에 대해 다변적 인성검사를 실시한 후 척수신경자극기 삽입술을 실시했다. 그리고 H보험사에다 진료비 1806만원을 청구했다.

보험사는 80% 상당의 1440만원만 지급하고 S병원의 척수신경자극기 삽입술이 과잉진료에 해당한다며 자동차보험진료수가분쟁심의회(이하 심의회)에 진료비 심사를 청구했다.

심의회는 "척수신경자극기 삽입술은 진단적 근거가 명확하지 않은 상태에서 정형외과와의 협진 등 적극적인 치료가 이뤄지지 않은 채 시행된 것"이라며 "적정하지 않은 것으로 판단한다"는 결론을 내렸고 S병원은 이에 불복하고 소송을 제기했다.

보험사 측은 "자보환자에 대한 척수신경자극기 설치술의 진료기준 및 수가는 자동차손해배상보장법, 국토교통부(당시 국토해양부) 고시에 따라 심의회가 별도로 정한 진료기준 및 수가에 관한 사항에 따라 정해진다"고 주장했다.

이어 "척수신경자극기 삽입술 당시 조 씨에게 통증장해가 있었다고 하더라도 교통사고 사이에 인과관계가 인정되지 않는다"고 덧붙였다.

그러나 법원은 보험사 주장을 받아들이지 않았다. 척수신경자극기 삽입술은 건강보험 진료에 해당하며, 해당 치료가 교통사고와 관련있다고 봤다.

재판부는 "척수신경자극기 삽입술 진료기준은 건강보험기준인 요양급여 적용기준 고시와 건강보험행위 급여, 비급여 목록표 고시에 의해야 한다"며 "심의회 기준에 의해야 하는 것 아니다"고 선을 그었다.

이어 "조 씨한테 교통사고 이외에 통증의 다른 원인 질환이 있었다거나, 형사처벌을 감면받을 목적으로 복합통증증후군(CRPS) 증상을 과장 또는 위장했다고 볼 충분한 근거나 증거가 없다"고 판시했다.