의료기관의 실손보험사 청구대행과 심사평가원의 중계업무 법제화를 놓고 의료계 우려감이 강도높게 제기됐다.

보험업계는 고객 편의 차원의 조속한 청구 간소화를 주장하지만 보건복지부조차 의료기관에 책임전가를 사실상 수용할 수 없다는 입장을 분명히 했다.

병원협회 서인석 보험이사는 더불어민주당 전재수 의원과 보험연구원 공동 주최로 25일 국회 의원회관에서 열린 '인슈어테크와 실손의료보험 청구 간소화' 정책토론회에서 "실손보험사의 청구 간소화가 가입자 편의 제공인가, 보험사의 다른 목적이 있는지 의문"이라고 밝혔다.

이날 보험연구원 조용운 연구위원은 주제발표에서 실손보험 청구 간소화에 따른 의료계에서 지적한 개인정보보호와 청구서류, 심사평가원 전산망 경유, 수납창구 지급시간, 공보험 재정 영향 등을 조목조목 반박하며 법제화 필요성을 주장했다.

현재 실손보험은 피보험자가 요양기관에 진료비를 지급한 후 진단서와 영수증 등을 발급받아 보험회사에 제출한 후 심사를 거쳐 보험금을 지급받는 상환제 방식이다.

전재수 의원이 지난 1월 대표 발의한 보험법 개정안은 요양기관이 보험중계센터에 환자 진단서와 세부내역을 전송하고, 보험회사가 이를 확인해 피보험자에게 보험급을 지급하는 형식이다.

다시 말해, 실손보험사 업무를 의료기관과 심사평가원이 대행하고 보험사는 환자 진료정보를 확인 심사 후 보험금을 지급한다는 의미다.

조용운 연구위원은 현 상환제의 문제점으로 피보험자의 불편과 시간 소모 그리고 미청구건 다수 발생, 보험사의 종이서류 청구건 수작업, 비급여 진료코드 표준화 미흡 등을 제기하며 청구 간소화 당위성을 역설했다.

그는 실손보험 청구 간소화 법제화 시 보험사 행정비용 절감과 정확한 보험금 지급, 피보험자 미청구 발생 감소, 보험금 3일 이내 수령 등의 기대 효과를 확신했다.

이어진 패널토의에서도 보험업계는 조속한 청구 간소화를 강변했다.

생명보험협회 백배철 소비자지원본부장은 "문케어로 비급여가 줄고 사보험 반사이익으로 보험료 인하를 주장하는 데 시장은 그렇지 않다. 손해율은 120%를 육박하고 있고 27개 보험사 중 8개 보험사를 상품 판매를 중단했다"며 주장했다.

그는 "일각에서 보험상품 약관을 들며, 보험사가 책임져야 한다고 하나, 스마트폰에 비유하면 구매자인 자녀의 스마트폰 중독을 부모들이 스마트폰 제조사를 나무라는 것"이라면서 "청구 간소화 시 소액보험금 청구가 늘어나 손해율이 더 올라갈 수 있으나 전 의료기관 참여를 전제한다면 비용 감소와 인력 축소 등이 보험사 인프라가 획기적으로 개선될 수 있다"고 덧붙였다.

백배철 본부장은 "다만, 실손보험사를 위해 왜 의료기관이 대신 업무해야 하냐는 의료계 주장을 감안할 때 의료기관에 편익이나 유인책을 담보해야 청구 간소화가 가능할 것"이라고 전망했다.

의료계 입장은 달랐다.

병원협회 서인석 보험이사는 "실손보험은 개인과 보험사의 사적계약으로 청구 간소화의 최대 수혜자는 결국 보험사다. 이미 대형병원은 환자 편의를 위해 다양한 민간보험 청구 편의를 제공하고 있다"며 의료기관 강제화의 부당성을 지적했다.

보험사들이 기대하는 심사평가원 중계센터 역할 부여는 불가 입장을 분명히 했다.

서 이사는 "심사평가원의 전산망은 건강보험 공적 자산으로 언급할 내용이 아니다"라고 선을 긋고 "보험사 이익으로 귀결되는 청구 간소화를 통해 건강보험 시스템을 이용하는 것은 안 된다. 건강보험법에도 어긋난다"고 목소리를 높였다.

금융소비자원 조남희 원장은 "실손보험이 민간영역이나 공적 기능을 대체하고 있다는 국민적 인식이 높아졌다. 소비자 불편을 보험사에게 알아서 하라는 식은 국가 경쟁력 차원에서 다시 살펴봐야 한다"며 보험사 입장을 거들었다.

복지부는 의료기관에 모든 청구 책임을 전가하는 청구 간소화에 단호한 입장을 취했다.

의료보장관리과 고형우 과장은 "실손보험 청구 간소화 취지에 공감하나 의료계와 협의 과정이 필요하다. 다음 토론회에서 의사협회도 불러줬으면 한다"며 보험사 중심의 토론회 방식을 꼬집었다.

그는 "의료법 제21조 1항에 환자 본인이 동의하면 의료기관은 제3자에게 진료기록 사본을 송부할 의무가 있다. 제3자는 보험사도 포함된다"면서 "하지만 환자정보 전송에 따른 행정적 부담 발생과 책임 소지에 대한 보상방안이 필요하다"고 말했다.

이어 "청구 간소화를 위해 비급여 표준화가 전제돼야 한다. 복지부는 비급여 자료가 없고 의료기관에 요청할 권한도 없다. 비급여 자료는 보험사들이 가장 많다. 보험사의 비급여 자료를 연구용역 자료로 활용하는 방안을 고려해 달라"며 보험사 이익에 치중한 의견을 사실상 반박했다.

고형우 과장은 "주제발표에는 보험금 지급청구와 개인정보 동의서 등을 의료기관에 요청하는 데 의료기관이 제공할 수 있는 것은 진료기록 사본뿐이다. 모든 요양기관에 강제하는 것은 너무 나갔다"고 꼬집었다.

생명보험협회의 손해율 의견도 반박했다.

고형우 과장은 "손해율 120% 의미는 피보험자가 100원을 냈지만 보험금으로 80원 나갔다는 의미"라면서 "문케어 시행 전 손해율은 130%대였다. 문케어로 손해율이 높아졌다는 것은 잘못된 주장이며 보험사의 반사이익은 반드시 있다"고 못 박았다.

그는 "의료이용 과잉은 소비자와 의료계 모두 요인이 있고 실손보험 자체가 잘못 설계된 측면도 있다. 좋은 보험상품 이면 왜 매번 바꾸나"라고 반문했다.

금융위원회는 김동환 보험과장은 "보험사에 대한 우려와 의구심을 들으면서 보험업계 신뢰수준이 국민적 기대에 미흡한 것 같다. 복지부와 함께 국민 편익 제고 방안에 만전을 기하겠다"고 원론적 입장을 표명했다.

고형우 과장은 추가 발언을 통해 심사평가원의 보험중계센터 역할 부여 관련, "보험중계센터 필요성에 동의한다. 제한적 요건이 되면 심사평가원이 될 수 있다. 반드시 심사평가원이 해야 한다는 의미는 아니다"라고 확대 해석을 경계했다.

토론회를 주최한 전재수 의원은 앞서 개회사를 통해 "실손보험 청구 간소화 내용을 담은 보험업법 개정안이 정무위원회 제1법안소위에 상정됐다. 빠른 시일 내 소위원회에서 논의할 것으로 안다. 국민들을 위해 합리적이고 신뢰받을 수 있는 법안이 되도록 노력하겠다"고 말했다.