최근들어 비판막성 심방세동(non-valvular atrial fibrillation, 이하 NVAF) 환자에서 신장애는 대표적인 동반질환으로 꼽힌다. 더욱이 이 두 질환의 경우, 고령 환자에서 흔하게 발생한다는 공통분모까지 제기되는 상황이다.

지금껏 발표된 임상연구들에 따르면, 실제로 심방세동 환자 3명 가운데 2명은 신장애를 가지고 있는 것으로 보고되고 있다.

대한부정맥학회가 내놓은 '심방세동 환자에서 비타민K 비의존성 경구항응고제 사용지침'에서도, "만성신질환 및 진행된 간질환에서의 신규 경구용 항응고제(NOAC) 사용의 경우 신기능은 약물의 대사와 배설에 중요한 역할을 하기 때문에 항응고 치료 결정시 반드시 고려되어야 한다"는 입장을 취한 것이다.

하지만, NVAF 환자에서 뇌졸중을 예방하기 위한 항응고 치료가 오히려 환자들의 신기능을 악화시킬 수 있다는 사실은 꼭 짚고 넘어가야할 부분이다.

비타민 K 길항제(vitamin K antagonist, 이하 VKA)인 '와파린(warfarin)'은 혈관에서 MGP 단백질(matrix G1 protein)을 저해해, 혈관 내벽을 딱딱하게 석회화(Vascular Calcification) 시킨다. 이러한 경향은 치료 기간이 길어질수록 더욱 뚜렷하게 나타난다.

이렇게 신장 혈관에 석회화가 진행되면 신기능이 저해되며, 결과적으로 신장애가 없는 비판막성 심방세동 환자에 비해 뇌졸중이나 출혈 위험, 모든 원인에 의한 사망 등 중증 합병증 위험을 높이게 되는 셈이다.

서울아산병원 심장내과 조민수 교수는 "신기능 저하는 심방세동 환자에서 뇌경색이나 사망과 같은 중증 위험과 직결되는 중요한 인자"라면서 "심방 세동 환자들이 뇌졸중 예방을 위해 평생 항응고 치료를 해야 한다는 점을 고려할 때 항응고 치료 시 신기능 보전은 임상적으로 매우 중요하다"고 강조했다.

실제 2019년 발표된 미국심장협회 및 심장학회, 부정맥학회(AHA/ACC/HRS) 임상 진료가이드라인에서는, NVAF 환자에게 와파린 보다는 NOAC이, 그 가운데 '리바록사반'과 '다비가트란'이 신장 관련 이상반응의 발생 위험이 낮다는 입장을 취하고 있다.

이러한 권고는 NOAC 중 3개 약제(리바록사반, 다비가트란, 아픽사반)에 대해 진행됐던 리얼월드 연구가 바탕이 되었다. 약 9,700명의 환자를 대상으로 진행된 리얼월드 연구 결과에서, 3개의 약제 중 리바록사반이 유일하게 '30% 이상 eGFR 감소'를 비롯한 '크레아티닌 증가' '급성신손상(AKI) 발생' 등 4가지 신기능 손상 지표 가운데 3가지 지표에서 와파린 대비 유의한 혜택을 나타낸 것이다.

이외에도 리바록사반은 다수의 리얼월드 연구를 통해 총 6만 2천명이 넘는 NVAF 환자에서 신기능 보전 혜택을 제시하고 있다. 특히 신장애를 동반한 NVAF 환자가 항응고 치료 후에 말기 신장질환으로 진행될 위험이 와파린보다 낮아 임상적으로 이점을 가진다는 점을 분명히 했다.

이러한 신기능 보전 효과와 더불어, 리바록사반은 신장애를 동반한 NVAF 환자에서 조절된 용량의 유효성 및 안전성을 3상임상 연구를 통해 확인한 유일한 약제기도 하다. 3상임상 'ROCKET-AF 연구'에는 중등도 신장애 동반(CrCl 30~49mL/min) 환자가 20% 이상 포함됐으며, 이들에게는 조절된 용법 용량인 리바록사반 15mg이 투약됐다.

그 결과, 리바록사반 투여군에서 와파린 투여군에 비해 낮은 뇌졸중 및 전신색전증 발생률, 출혈 사건의 발생률을 보였으며 특히, 리바록사반은 치명적 출혈 발생률이 와파린 대비 61% 유의하게 낮은 것으로 나타난 것이다.

조민수 교수는 "리바록사반은 이론적으로 동맥경화반 생성과 혈관 석회화, 사구체 출혈 등 와파린 관련 신기능 악화 기전과의 관련성이 적으며 동시에 항염증 효과를 가지고 있는 것으로 생각된다"며 "또한 이러한 효과가 실제 임상에서 신기능 보전에 긍정적인 영향이 있다는 것을 보여주는 다양한 문헌들이 계속해서 발표되고 있다"고 설명했다.