건강보험공단이 신약의 급여 여부를 판단하는 약제급여평가위원회 위원으로 참여해야 한다는 주장을 내놨다.

건보공단 이상일 급여상임이사는 7일 전문기자협의회와 가진 간담회에서 건보공단은 현재 약평위에 옵서버로 참석하고 있는데, 정식 위원으로 참석해야 한다고 주장했다.

건강보험심사평가원이 운영하고 있는 약제급여평가위원회는 신약의 건강보험 급여 적정성을 심의하는 조직이다. 2021년 9월 구성된 8기 약평위는 102명의 인력 풀로 이뤄졌으며 보건복지부, 식품의약품안전처, 심평원 관계자가 당연직으로 들어가 있다. 8기 약평위는 올해 9월 7일까지다. 약평위에서 급여 적정성을 인정받은 약제는 건보공단과 약가 협상을 진행한다.

이 이사는 "건보공단은 현재 옵서버로 참석하고 있는데 아무런 발언을 할 수가 없다"라며 "일례로 제약사가 상당히 터무니없는 가격을 냈음에도 약가 조정 협상 단계로 넘어와 건보공단의 행정적 부담이 많이 발생하고 있다. 심평원과 자료 공유도 원만하지 않다. 약평위 관련 자료는 회의가 끝난 이후에 공식적으로 받기 때문에 행정적으로 협상 기한이 길어지는 문제점도 있다"고 지적했다.

그러면서 "약평위는 약에 대한 전문평가 위원회 중 하나다"라며 "치료재료나 의료행위 전문평가위원회에 건보공단이 참석하는 이유는 보험자로서 의사결정에 참여하기 위해서다. 불합리한 측면이 발견돼도 건강보험정책심의위원회 단계에서나 의견을 제시할 수밖에 없는 현실"이라고 덧붙였다.

실제 건보공단은 복지부, 심평원 등 유관기관과 협의를 해서 건보공단 위원이 약평위에 참여하는 방안 검토를 계획하고 있다.

이 이사는 "신약 등재 시 급여 적정성과 재정영향의 일관성을 확보하고 위험분담 신약의 불확실성에 대한 평가-협상의 유기적 연계를 통해 신속하면서도 효율적인 의사결정을 지원하기 위해서는 약평위 위원으로 참여가 필요하다"라며 "차기 약평위를 구성할 때 건보공단 참여 의견을 낼 것"이라고 말했다.

비공개 사용량-약가연동 제도 연구 결과 반영한 제도 개선책은?

더불어 건보공단은 현재 비공개 상태에 있는 '사용량-약가 연동 제도의 성과 평가 및 개선 방안(연구책임 이화여대 배승진)' 연구결과를 공개하며 제도 개선 방향성을 이야기했다.

연구진은 먼저 재정영향이 높은 약제의 선별 관리를 위해 ▲사용량 유형 '가'의 선정기준을 기존 청구액 30% 증가 조건에서 50억 및 10% 증가 조건을 추가해 확대하고 ▲참고산식은 청구금액 규모에 따라 세 구간으로 나눠 차등화하며 ▲최대인하율은 참고산식 계수를 고려해 높이는 방안을 단기적 과제로 제시했다.

제도의 효율적 운영을 위해서는 ▲제외기준을 기존 20억원에서 30억~50억원으로 상향하고 ▲일시적 환급 제도를 도입하며 ▲청구금액 소액 약제의 최대 인하율을 낮추는 방안을 제언했다.

건보공단은 연구결과를 바탕으로 제약사와 워킹그룹을 통해 단기적 과제부터 개선을 추진한다는 계획이다. 워킹그룹은 올해 5월부터 8월까지 월 1~2회 정도의 일정으로 운영할 예정이며 여기서 논의된 사항을 바탕으로 개선안을 도출하고 하반기에 관련 규정을 개정, 내년부터 시행한다는 일정이다.

정해민 약제관리실장은 "연구결과 중 일시적 환급 관련 내용이 있는데 이는 중기과제로 제언이 됐다"라며 "당장 추진해야 할 게 아니고 논의가 필요한 부분이 상당히 많기 때문에 검토하는 단계"라고 말했다.