|특별기획|재정통합이룬 공단 이것이 문제다

이달부터 재정 통합을 이룸으로써 명실상부한 단일공단으로 출범한 건강보험공단. 한해 16조 이상 지출되는 건강보험재정을 집행하는 이 거대한 기관은 통합과 함께 새로운 보험자 위상을 정립하기 위해 여러 가지 전략을 추진 중인 것으로 알려졌다. 특히 최근 보건복지부가 건강보험공단에 '자료제출 요구권'을 부여하는 방안을 추진 중인 것으로 알려지면서 논란이 벌어지고 있다.그러나 공단은 통합 후 지금까지 관리 운영 등에서 여러 문제점을 드러내며 국민과 의료계로부터 따가운 시선을 받아왔다. 이에 따라 메디칼타임즈는 공단의 실태를 5회에 걸쳐 진단해본다.

--------------------<<<글싣는 순서>>>--------------------- <제1부>감사원 특감 이후
<제2부>허술한 건강보험증 발급 및 관리
<제3부>진료비 지급 제때 이루어지나
<제4부>누구를 위한 보험자역할 강화인가
<재5부>관련 단체들의 평가
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보험자 역할 적극 모색

지금부터 꼭 1년 전인 작년 7월 건강연대(현 건강세상네트워크)는 ‘건강보험공단의 보험자로서의 역할 재정립 방안’이라는 연구보고서를 발표했다.

당시 이 연구에는 이태수 꽃동네현도사회복지대학교 교수를 연구책임자로 하여 김연명 중앙대학교 사회복지학과 교수, 이상이 제주대학교 의과대학 교수, 정흥원 꽃동네현도사회복지대학교 교수, 김교성 숭실대학교 사회사업학과 교수 등이 공동연구원으로 참여했으며 김용익 서울대학교 의과대학 교수가 자문을 했다.

연구보고서는 건강연대의 용역을 받아 건강연대에 제출되었으며 1년 후인 현재 이중 일부는 공단의 중점 시범 사업으로 시행되고 있는 것으로 현재 의료계와 충돌을 빗고 있으며 일부는 과제는 검토되고 있다.

보고서는 공단의 역할 재정립 방안을 위한 10대 실천 방안으로 (1) 사례관리를 통한 가입자 건강관리의 강화 (2) 진료기록부 청구대행 및 민원업무의 강화 (3) 의료공급자에 대한 정보제공 기능의 강화 (4) 건강상담 및 예방서비스의 신설 (5) 의료기관 평가 및 인증제도의 도입 (6) 급여비 지출의 관리 감독 기능의 강화 (7) 가입자 부담 절감을 위한 재정보호 업무 (8) 공단의 자율성 확대와 조직구성상의 개혁 (9) 보험료 부과 및 징수 기능의 효율화 (10) 건강보험연구센터 확충 등 연구 역량 강화 등을 제시했다.

보고서의 주요 골자는 공단이 “보험료 부과 및 징수 그리고 보험재정의 단순 관리 등이 중심인 소극적인 업무에 머무르고 있다”며 “의료 공급자에 대한 통제와 의료비 증가 억제, 가입자 보호, 재정 보호 등 적극적으로 보험자 역할에 충실하라”는 주문으로 요약할 수 있다.

보고서는 현재 공단 추진 정책 방향 및 향후 공단이 내놓을 보험자 역할 정책을 가늠하는 중요한 참고 자료가 될 것으로 보인다.

위에 제시된 10대 실천방안 중 (8)~(10)은 공단 내부 시스템의 개혁 방향을 제안하고 있으며 (1)~(7)까지는 의료공급자 통제를 통한 진료비 절감을 핵심 내용으로 요약할 수 있다.

공단의 요양기관 현지확인권…저인망식 실사

공단은 “보험자 대리인인 공단이 보험재정 누수를 막기 위해 현지 조사권을 갖는 것은 당연하다”는 입장이다.

이성재 공단 이사장도 18일 김화중 복지부 장관에게 업무 보고를 하면서 “요양기관의 부당청구 방지 업무의 원활한 추진을 위해 제한적인 범위 내에서라도 현지 확인권이 필요하다”며 현지확인권 도입에 대한 강한 의지를 피력했다.

여기에 대해 김장관도 “긍정적으로 검토하라”고 지시한 것으로 알려져 공단의 현지 확인권은 기정 사실화 되고 있으며 그 폭과 강도에 대한 조율이 실무선에서 검토되고 있는 것으로 보인다.

현재 공단 15개 지역본부 227개 지사 1만여명의 공단 인력이 각 요양기관에 현지 실사로 나설 경우 의료계와의 마찰은 불가피할 것으로 보인다.

그 동안 심평원 실사가 투망식 실사였다면 조직과 인력면에서 공단의 현지확인 실사는 저인망식이기 때문이다.

공단 강화…심평원과의 역할 재정립 불가피

공단의 보험자 역할이 강화됨에 따라 공단과 심평원의 역할 재정립에 대한 논의가 불거질 것으로 보인다.

현재 보험급여에 대한 심사는 심평원이 담당하고 있으면서 공단은 심평원이 통보한 결과에 대해서 ‘지체없이 그 내용에 따라’ 요양급여비를 의료기관에 지급하게 되어 있어 사실상 공단은 심평원에 대한 이의신청이나 재심사권이 없는 상황이다.

또한 내부적으로 공단 기능에 대해 의료공급자 즉 의료기관에 대한 정보는 전적으로 심평원이 제공하는 것에 의존하고 있다는 내부 불만의 목소리도 나오고 있다.

이러한 상황속에서 공단의 현지확인권 논의는 필연적으로 공단과 심평원의 위상 재정립과 함께 맞물려 공단 보험자 역할이 강화될수록 심평원이 상대적으로 위축될 가능성도 배제할 수 없다.

16조원의 건강보험재정을 관리 운영하면서 227개 지사 1만여명의 인력을 보유한 거대 공룡 조직 공단의 역할 강화 논의는 의료계와의 갈등을 필연적으로 불러올 것으로 보인다.

또한 공단이 보험재정 누수 방지에 중점을 둔 보험자 역할만을 강조한다면 의료계와의 과도한 마찰을 빗는 동시에 정작 가입자인 국민을 등한시하는 결과를 가져올 수 있다.