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현지실사 기관당 1790만원 부당청구 확인
이창열
발행날짜: 2004-11-24 06:30:12
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조사 대상 62% 의원급 차지…현지조사 방법 전산화
건강보험심사평가원(원장 신언항)이 작년 한해 동안 요양기관의 부당청구를 적발하기 위한 현지조사를 통해 기관 당 1,7908만원의 부당금액을 확인한 것으로 집계됐다.
또 심평원의 현지조사를 통한 부당사실 확인율은 평균 10건 중 7건으로 의원급 의료기관에 집중된 것으로 나타났다.
23일 심평원의 요양기관 현지조사 현황에 따르면 작년 총 696개 요양기관에 대해 현지조사를 실시했으며 이중 의원급이 전체의 62.5%(435개 기관)로 가장 많았고 ▲ 치과의원 11.1%(77개 기관) ▲ 한의원 9.9%(69개 기관) ▲ 종합병원 7.04%(49개 기관) ▲ 병원 및 약국 각 4.5%(31개 기관) ▲ 보건기관 0.6%(4개 기관) 등의 순을 보였다.
현지조사를 통한 부당 금액은 총 125억원으로 이 중 종합병원이 절반에 가까운 59억원(47.3%)으로 가장 많았으며 ▲ 의원 39억원 ▲ 한의원 9억7,200만원 ▲ 병원 8억100만원 ▲ 약국 5억6,200만원 ▲ 치과의원 3억200만원 등을 확인됐다.
현지조사에서 나타나고 있는 부당청구 유형으로는 의약품ㆍ검사료 등 대체청구, 내원일수 증일 및 허위청구, 의약품 및 진료재료 증량청구, 법정본인부담금 초과징수, 보험급여대상 진료비 비급여 징수, 수가포함 행위료ㆍ재료대 등 별도 징수 등을 보였다.
심평원 관계자는 “요양기관에 대한 현지조사(실사)는 요양급여의 적법ㆍ타당성을 확인하기 위해 요양급여 관련자료를 확보하고 현지에서 이를 확인하는 행정조사로써 문제기관을 대상으로 실시하고 있다”고 말했다.
그는 또 “최근 들어 요양기관 현지조사나 행정처벌이 강화되어 허위ㆍ부당청구는 점차 줄어들고 있는 반면 과다 및 고가약 집중처방 등 과잉ㆍ편법 진료로 그 부당청구 형태가 바뀌고 있어 전문조사요원이 아니면 외부에서 식별하기 어려운 실정이다”며 “요양기관의 DB파일을 이용한 자료분석ㆍ개발 등 현지조사 방법의 전산화 및 과학화를 지속적으로 추진할 방침이다”고 밝혔다.
또 심평원의 현지조사를 통한 부당사실 확인율은 평균 10건 중 7건으로 의원급 의료기관에 집중된 것으로 나타났다.
23일 심평원의 요양기관 현지조사 현황에 따르면 작년 총 696개 요양기관에 대해 현지조사를 실시했으며 이중 의원급이 전체의 62.5%(435개 기관)로 가장 많았고 ▲ 치과의원 11.1%(77개 기관) ▲ 한의원 9.9%(69개 기관) ▲ 종합병원 7.04%(49개 기관) ▲ 병원 및 약국 각 4.5%(31개 기관) ▲ 보건기관 0.6%(4개 기관) 등의 순을 보였다.
현지조사를 통한 부당 금액은 총 125억원으로 이 중 종합병원이 절반에 가까운 59억원(47.3%)으로 가장 많았으며 ▲ 의원 39억원 ▲ 한의원 9억7,200만원 ▲ 병원 8억100만원 ▲ 약국 5억6,200만원 ▲ 치과의원 3억200만원 등을 확인됐다.
현지조사에서 나타나고 있는 부당청구 유형으로는 의약품ㆍ검사료 등 대체청구, 내원일수 증일 및 허위청구, 의약품 및 진료재료 증량청구, 법정본인부담금 초과징수, 보험급여대상 진료비 비급여 징수, 수가포함 행위료ㆍ재료대 등 별도 징수 등을 보였다.
심평원 관계자는 “요양기관에 대한 현지조사(실사)는 요양급여의 적법ㆍ타당성을 확인하기 위해 요양급여 관련자료를 확보하고 현지에서 이를 확인하는 행정조사로써 문제기관을 대상으로 실시하고 있다”고 말했다.
그는 또 “최근 들어 요양기관 현지조사나 행정처벌이 강화되어 허위ㆍ부당청구는 점차 줄어들고 있는 반면 과다 및 고가약 집중처방 등 과잉ㆍ편법 진료로 그 부당청구 형태가 바뀌고 있어 전문조사요원이 아니면 외부에서 식별하기 어려운 실정이다”며 “요양기관의 DB파일을 이용한 자료분석ㆍ개발 등 현지조사 방법의 전산화 및 과학화를 지속적으로 추진할 방침이다”고 밝혔다.
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