보건복지부는 새해 건강보험정책운영 기조를 '재정수지 균형속 보장성 강화'에 두고 보건의료 환경변화에 따른 건강보험의 종합적인 개편, 직역간 형평보험료 부과 등을 추진키로 했다.

노길상 보험정책과장은 23일 오전 병원협회 주최로 가톨릭의대 마리아홀에서 열린 건강보험 연수교육에서 "2005 건보 정책운영방향"에 대해 이같이 밝혔다.

노과장은 보장성 확대, 경제여건 악화, 인구 고령화 등 외부 여건을 감안할때 재정전망을 낙관할 수는 없는 상황에서 재정 안정 및 수지균형을 유지하면서 점진적으로 보장성을 강화해 나가기 위해 2005년에는 관련기관 공동 "재정추계 T/F팀"을 구성해 보장성 확대가 재정에 미치는 효과와 건보재정을 둘러싼 상황을 면밀히 분석하고 적절히 대응하는 시스템을 구축해 나가겠다고 설명했다.

재정수지 균형 유지를 토대로 고액·중증질환위주의 보험급여 확대, 출산장려 및 취약계층을 위한 지원, 요양급여비용의 100/100 전액본인부담제도의 개선, 경증질환과 고액질환간 급여구조 개편을 통한 고액·중증질환의 보장성 등 보장성강화가 지속적으로 추진된다.

복지부는 건강보험급여체계를 비용효과성 등의 기준에 따라 선별 인정하는 방식으로 전환하고, 신의료기술의 발전을 촉진할 수 있도록 건강보험의 급여체계 개편을 검토해 나갈 방침이다.

이와함께 의사업무량, 진료비용, 위험도, 상대가치점수 관련 재평가 연구를 완료하고 2006년부터 단계적으로 적용할 상대가치점수의 시행방안 마련과 뇌졸중·치매 등 장기요양형 포괄수가 시범사업도 실시할 계획이다. 비용효과적인 의약품 사용을 유도하기 위한 다양한 방안도 추진된다.

보험료부과형평을 위해 중장기적으로는 소득기준에 의한 단일보험료 부과체계를 지향하되, 단기적으로는 국세청과의 협력강화, 자영업자 소득파악을 위해 소득탈루(혐의)자료 통보제도 도입 등 고소득 전문직에 대한 집중점검 등 소득파악 노력을 확대할 방침이다.

또한 직장과 지역가입자간 불만이 제기되고 있는 상황에서 직역간 보험료 부담의 형평성을 확보하기 위해 직장가입자 피부양자의 소득요건 강화, 지역가입자 보험료 산정방법의 단순화 등 보험료 형평부과를 위한 다양한 방안을 추진해 나가기로 했다.

이 밖에 건강보험의 대국민 서비스 강화를 위해 기존 건강검진 항목의 재구성 및 1·2차 검진 통합·조정 등 수요자 중심의 건강검진 제도로 개선해 나가고, 업무절차 개선을 통한 이의신청 및 심사청구 감축 등 국민권리구제를 강화, 제왕절개 분만율, 항생제 사용량 등 국민건강에 큰 영향을 미치는 분야에 대한 적정성 평가를 지속적으로 실시하며 사망률·재입원율 등 의료서비스 질에 대한 평가도 실시해 나갈 방침이다.

이어 보험관리과 김홍 서기관은 "건보 사후관리 방향"에 대해 "처벌 위주의 소극적 사후관리에서 제도 개선 보완의 적극적 사후관리를 추구하되 요양기관과의 협력을 통한 자율 개선 유도하겠다"고 말했다.

부정청구 근절대책 강화방안으로는 △현지조사대상 확대 △Data Mining 기법을 활용한 부정청구 상시감시 시스템 운영(현재 의과의원급에 운영중이며 향후 치과 한의원에 대한 감시시스템 추가개발 예정) △허위 청구기관에 대해선 행정처분 외에 형사고발 및 면허정지처분 병행 지속적인 추적관리 등이 수행된다.

전국 병원 보험·원무 담당자 등을 대상으로 한 교육에선 이 밖에 "건보급여제도 방향 및 상대가치점수 개정내용"(복지부 이동욱 보험급여과장), "요양급여 적정성평가(약제급여 평가 중심)"(심평원 최명래 평가2부장), "건보요양급여비용청구방법 및 심사청구서ㆍ명세서세부작성요령"(〃박미숙 차장) 등에 대한 설명이 있었다.