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보험사기 병의원 건보 부당청구여부 실사

주경준
발행날짜: 2005-04-01 06:50:07
  • 가

심평원, 공공기관 심사의뢰건 업무처리절차 마련

보험사기 등 수사기관에 의해 불법행위가 확인된 병의원은 건보 부당청구 여부에 대해 정밀 확인조사를 받게된다.

심사평가원은 법원·검찰·국세청 등 외부 공공기관 의뢰건에 대한 체계적 관리 체계를 마련키 위해 '공공기관 심사의뢰건 업무처리절차'를 마련, 1일부터 시행키로 했다.

업무처리절차에 따르면 보험사기 등 부정혐의기관으로 판단되는 경우 심사·지급업무처리기준에 따라 기심사 지급분에 대한 요양급여비용에 대해서도 재심사 또는 적정성 평가를 진행키로 했다.

또 수가기관 등에 의해 불법행위가 확인된 건보 진료분에 대해서는 건보재정에 공익을 해하는 결과를 초래시킨바 직권취소를 통해 환수하는 등 적극 대처할 방침이다.

건강보험 이외 진료분에 경우에도 건강보험법에 의거 급여비용의 심사와 의료 적정성 평가를 진행하는 등 공공기관 의뢰건에 대해 심사평가전문기관으로 역할을 수행할 계획이다.

단 민원사무처리규칙에 따라 단순요양기관 현황조회건 등은 일반 민원건으로 처리토록 했다.

이를위해 업무총괄부서를 심사운영부로 정하고 접수·처리업무와 심사기준과 방법 등을 마련했다.

심평원은 03년 5건(추정) 등 공공기관으로부터 쟁송·수사중인 사건을 대상으로 심사의뢰가 간헐적으로 이뤄졌으나 04년 120회로 증가하고 올해 2월말까지 26회로 크게 증가함에 따라 보다 능동적이고 체계적으로 공조하기 위해 업무처리절차를 마련하게 됐다고 설명했다.

또 이번 처리절차 마련으로 대외기관 협조체계가 강화되는 한편 부적정 진료·부정청구 등의 예방, 보험재정 누수 방지 등의 효과를 나타낼 것으로 기대했다.

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