“의사가 진료기록부 허위 작성 등과 같은 불법행위를 하지 않았다면 공단이 환수한 약제비에 대해 승소 가능성이 높다”

사립대병원장협의회(회장 세브란스병원 박창일 원장)는 제주도 워크샵 이틀째인 31일 공단의 원외처방 약제비 환수와 관련한 대책을 집중 논의했다.

이날 대외법률사무소 전현희 대표 변호사는 ‘부당환수 약제비 반환청구 가능성과 방안’을 주제로 한 초청강연을 통해 공단의 원외처방 약제비 환수와 관련, 의료기관의 대응방안을 제시했다.

그는 “만약 의사가 건강보험 요양급여대상에 포함되지 않는다는 것을 명확히 인식하면서도 급여대상인 것처럼 원외처방전을 발행했거나 아무런 의학적 근거 없이 오히려 환자에게 해가 될 수 있는 약제를 처방했다면 처방행위가 위법하다고 할 수 있다”고 밝혔다.

공단은 민법 제750조에 따라 손해배상 청구권이 성립하며, 손해배상채권에 의해 의료기관에 줄 진료비와 상계 처리할 수 있다는 것이다.

그러나 전 변호사는 “약에 대한 처방이 심평원의 심사기준이나 복지부의 각종 고시에 위반되었다는 사실만으로는 의사의 처방행위가 위법하다고 할 수 없다”고 못 박았다.

예를 들어 동일한 성분의 저가 약제가 있음에도 불구하고 고가의 약제를 처방했다거나, 항생제를 과다 처방한 경우, 식약청장의 허가범위 외의 질환에 약을 처방했을 때 등의 사례는 그 자체가 위법하다고 할 수는 없다는 의미다.

그는 “심평원의 심사기준이나 복지부 고시 등은 주로 건강보험 재정 안정을 목적으로 한 것이지 의학적 근거와는 무관한 사례가 많기 때문”이라고 설명했다.

이에 따라 전 변호사는 “공단이 의사의 위법한 처방에 대해 손해채권을 상계할 수 있는 것은 아주 예외적일 때(진료기록을 허위 작성해 약을 처방했거나 의학적으로 처방해서는 안될 약 처방 등)에나 성립할 것으로 예상 된다”면서 “이 외의 사유로 인해 환수된 약제비에 대해서는 의료기관의 승소 가능성이 높다고 사료 된다”고 밝혔다.

대외법률사무소는 B원장이 2003년 7월부터 10월까지 감기환자들에게 항생제 등을 처방하다가 심평원과 공단으로부터 외래관리료를 삭감당하고, 약제비 1380만원이 환수되자 약제비 환수 무효확인소송을 맡아 승소했으며, 2006년 12월 대법원에서 승소를 확정한 바 있다.

전 변호사는 “공단의 약제비 환수처분 자체가 무효라는 대법원 확정판결이 있으므로 공단의 행위는 명백히 하자있는 무효행위”라면서 “그럼에도 불구하고 환수처분에 대해 정당성을 주장하는 법리는 설득력이 떨어진다고 보인다”고 덧붙였다.