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“요양기관 이의신청, 제도와 현실 너무 달라”

이창진
발행날짜: 2007-06-08 12:17:52
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병원계, 권리구제팀에 업무개선 제기...환수기간 연장 요청

병원계가 이의신청 전담부서로 신설된 권리구제팀에 심사기준에 대한 문제점을 강력히 제기하고 나섰다.

7일 병원협회에 따르면, 최근 복지부 권리구제팀과 심평원, 병협, 요양기관 실무자들이 참가한 ‘건강보험 권리구제 업무개선을 위한 간담회’에서 “법에 규정된 이의신청제도와 달리 재심사 조정청구제도의 법적 근거가 미비해 재심사조정은 시간만 허비하는 꼴”이라고 현 제도의 문제를 지적한 것으로 나타났다.

이날 심평원은 “현재와 같은 이의신청제도 하에서는 권리구제팀의 업무폭주가 예상돼 단순한 심사오류나 자료 미비시 이의신청 전에 제기할 수 있는 재심사조정청구제도의 범위를 확대야 한다”며 “현재 60일 이내 제기할 수 있는 재심사조정청구 기간을 연장하고 1회로 규정된 제기횟수 제한을 폐지할 예정”이라고 설명했다.

이에 병협 등 요양기관측은 “심사 결과 통보 후 60일 이내 제기할 수 있도록 되어 있으나 재심사조정청구의 특성상 원심사인이 재심사하므로 자료를 보완해도 반영해 줄 확률이 낮다”고 전하고 “재심사조정 청구를 거쳐 이의신청 기간을 허비하느니 이의신청을 제기해 구제받는 것이 유리한 상황”이라며 의료현장의 어려움을 피력했다.

요양기관 대표들은 일례로 “심평원의 명백한 오류가 발견됐을때도 이의신청 절차를 거치지 않고 유선으로 통보해도 수정할 수 있다고 밝히고 있으나 실제로 착오심사가 발견돼 유선으로 정정을 요구하면 이의신청 절차를 거칠 것으로 요청하고 있다”고 말해 유명무실한 심사오류 시정 시스템을 지적했다.

요양기관은 특히 “본인부담 상환제와 암환자 등의 산정특례로 본인부담금이 변경돼 정산 후 90일 이내 이의신청을 할 수 있어 요양기관은 환자 환급금을 고스란히 손해보고 있다”고 전하고 “요양급여 비용을 청구할 수 있는 기간이 3년 이므로 이에 대한 부분도 3년내 환수요청할 수 있도록 제도를 개선해야 한다”고 제언했다.

이와 관련 심평원과 복지부는 “웹메일로 이의신청하는 의료기관를 확대해 심사결정서와 정산결과를 함께 회신해 현재 EDI 심사결정서와 웹메일 정산금액 차이를 줄일 수 있도록 하겠다”며 “이번에 논의된 내용을 토대로 권리구제팀에서 관련 제도를 재검토해 나가겠다”고 답변했다.

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