올해 2월 진료분부터 허위청구 금액이 1천만원 이상, 허위청구비율이 전체 급여비의 30% 이상인 기관들에 대해 검찰고발 조치가 이뤄진다.

또 하반기부터는 허위청구금액 1500만원 이상, 전체 진료금액 중 허위금액의 비율이 20%를 넘긴 기관에 대해 일반에 기관의 실명이 공개된다.

그렇다면 검찰고발, 실명공개의 대상이 되는 '허위청구'란 무엇일까? 복지부는 실제 진료행위의 유무가 허위청구와 부당청구를 구분하는 주요 잣대가 된다고 설명했다.

허위-부당청구, 실제 진료행위 유무로 판단

27일 복지부에 따르면 허위청구란 '진료비 청구의 원인이 되는 진료행위가 실제 존재하지 않음에도 불구하고, 관련서류를 위조 또는 변조하는 등의 속임수 등에 의해 진료행위가 존재한 것처럼 청구하는 행위'로 정의된다.

요양기관의 실수나 착오 등이 개입될 수 있는 부당청구와는 달리, 급여비를 부당하게 수급하기 위한 고의성이 명확히 드러나는 경우를 의미한다는 것.

복지부 관계자는 "허위청구의 경우 처벌이 엄중한 만큼 매우 명확한 상황에 대해 제한적으로 적용하고 있다"면서 "선량한 요양기관들이 피해를 입지 않도록 범위를 좁히되, 부당행위가 명확한 기관에 대해서는 엄격히 단속하려는 것"이라고 설명했다.

복지부는 허위청구의 사례를 세 가지로 명확히 정의, 이에 해당할 경우를 허위청구로 판단하고 있다.

△입원일수 또는 내원(내방)일수를 늘려 청구하는 행위 △실제 내원은 이루어졌으나 당시 실시 또는 사용하지 않은 행위를 약제 및 치료재료 등으로 청구한 경우 △비급여 대상을 환자에 전액본인부담케 한 뒤 다른 상병으로 급여비용을 청구한 경우가 이에 해당된다.

한편 부당청구는 '진료비청구의 원인이 되는 진료행위는 실제 존재하나 요양급여 기준이나 진료수가 기준 등 건강보험법령상 기준을 위반하는 등 부당한 방법으로 진료비를 청구하는 행위'로 정의되고 있다.

허위청구보다 상위개념으로, 부당한 급여 청구행위 중 허위청구로 명확히 판단된 부분 외에 나머지 부분들은 모두 이 부당청구의 범주에 속한다고 볼 수 있다.

부당청구의 주요 유형으로는 △요양급여 산정기준 위반청구 △의약제 대체, 초과 청구 △본인부담금 과다징수 등이있다.

허위-부당청구 기관 '처벌' 어떻게 다른가

복지부는 그 개념만큼이나 허위청구와 부당청구에 대한 처벌에도 큰 차이를 두고 있다.

허위청구는 고의성이 인정되는 만큼, 엄중한 처벌이 필요하다는 것이 복지부의 판단. 이들 기관에 대해서는 앞서 언급한 대로 허위청구 규모가 일정금액 이상인 경우 검찰고발 및 실명공개 조치가 내려질 예정이다.

아울러 허위청구를 한 의료인에 대해서는 의료법에 의거 면허정지 처분도 가능하다.

반면 부당청구에 대해서는 형사처벌 조치 없이 부당금 환수 및 과징금 부과, 업무정지 등의 행정처분이 이뤄진다. 단 부당청구 금액이 사회적으로 용인할 수 있는 범위를 벗어날 정도로 매우 클 경우 개별 심사를 통해 고발조치가 진행되기도 한다.

복지부는 "올해부터 과실이 명백한 허위청구에 대해서는 더욱 엄중한 처벌을 내린다는 방침"이라면서 "반대로 기준 미숙지 등으로 인해 발생하는 부당청구는 계도와 컨설팅을 통해 사전예방하는 방향으로 촛점을 두고 있다"고 설명했다.