환자가 중복되는 일수에 대해 비급여 처방을 요구했다 하더라도, 중복투약일수가 7일을 넘어서면 심사조정 대상이 된다.

또 환자가 본인의 부주의로 약을 분실하고 처방을 요구할 경우, 약값을 모두 본인부담으로 하되 병·의원에서는 처방전 재발급에 따른 진찰료를 산정할 수 없다.

건강보험심사평가원은 21일 '동일성분 의약품 중복처방 심사조정'제도와 관련, 요양기관들의 질의에 대한 회신을 공개했다.

다음은 주요 질의와 복지부 답변.

[Q1]'매 180일 기준 7일 초과 할 수 없다'는 규정과 관련, 매달 30일씩 약을 타는 환자가 5개월은 제 날짜에 약을 타다가 누적 180일이 되는 달에 10일을 먼저 와서 약을 타는 경우는 이 환자가 180일 기준 7일을 초과하는 것이 되므로 약제를 처방할 수 없는지? 아니면 예외코드로 처방이 가능한지?

A: 매 180일 기준 7일을 초과한 처방은 환수대상이 되므로 사안의 경우 180일 기준 190일 처방된 경우에 해당되어 원칙상 3일치가 환수대상이 되나, 수진자 별 진료개시 처방이후 180일 시점에 미리 내원하여 장기출장 등 사유로 중복처방을 하는 경우 예외 사유코드 'A'로 처방이 가능하며, 향후 약의 소진 후 내원이 확인되는 경우 이를 인정할 예정.

다만, 예외사유 기재 없이 180일 기준 7일이 초과하는 경우에는 초과분에 대하여 심사 및 사후관리 대상이 된다.

[Q2]30일치씩 약을 처방받는 만성질환자가 요양기관에 매달 5일씩 조기에 와서 처방받는다면 6개월간 중복처방일이 30일이 발생하는데, 이 경우 180일 중 187일이 넘는 23일분이 환수대상이 되는 건지?

A: 연속적으로 처방되는 경우, 조기처방일수에 관계없이 매180일 기준 187일 이내로 처방되면 환수대상이 되지 않는다. 다만 7일 이내 처방하였다하더라도 사유 코드가 기재되어 있는 경우 사후누적관리에서 제외된다.

의사가 환자의 약 소진 여부를 물어 남은 일수만큼만 처방하면 180일 기준 조기처방은 발생할지라도 180일 기준 총 투약일수가 180일을 넘어가지 않을 것이며, 다만 조기처방에 의한 중복투약일수는 매180일 기준 7일까지 인정된다.

[Q3]10월1일 고혈압으로 180일 처방을 받은 후 다음해 3월 20일(약 소진 10일전)에 감기(혹은 환자 사정)로 내원하여 감기약과 더불어 고혈압 약을 같이 처방받기를 원하였음. 이 경우 의사가 환자의 뜻대로 고혈압 약제가 소진되기 전 10일 전에 처방을 하여 중복처방 될 경우 고혈압 약제 청구에 대한 심사 결정이 어떻게 되는지?

A:3월 20일 처방한 감기 약제는 동일성분이 없는 경우 중복처방과 무관하며, 고혈압 약제는 180일 기준 190일 처방된 경우에 해당되므로 원칙상 3일치가 환수대상이 되나 마지막 조기처방에 의한 초과분을 향후 소진 후 내원이 확인되는 경우 인정 가능.

[Q4]환자의 사정에 의해 중복투약일수가 7일이 넘어 재 내원할 것을 권유하였으나 환자가 중복되는 일수에 대하여 비급여로 처방을 원하는 경우, 비급여 처방이 가능한 것인지?

A:처방은 의사의 권한 하에 있는 것으로서 의사의 판단에 의하는 것이며 환자의 요구에 의해 결정되는 것이 아니므로 원칙적으로 환자의 요구에 의한 처방 자체는 중복처방에 따른 환수조치의 면제사유가 되지 않는다.

또한 환자의 요구에 의한 처방이 건강보험법령에 따른 비급여 사유에 속하는 것도 아니므로 비급여 처방도 불가능하다. 의사는 매 180일 기준 7일을 초과된 처방의 경우 초과분이 향후 소진됨이 입증되면 이 부분은 환수대상에서 제외된다는 점을 감안하여 합리적으로 처방을 해야할 것.

환자의 요구사실 자체는 환수조치의 예외사유가 아니며, 환자의 요구내용이 어느 예외사유에 속하는지를 파악하여 적절한 예외코드를 기재하는 것이 바람직하다.

[Q5]진료과를 달리하여 동일성분 의약품 중복처방이 발생하였을 경우 심사는 어떻게 하는지?

A: 동일성분 의약품 처방에 대한 예외사유 기재 없이 청구하는 경우 심사 및 사후관리 대상이 된다.

[Q6]진료의의 휴가 등 진료공백과 관련하여 환자에게 조기처방 했을 경우, 예약일 이전 장날에 일보러 오면서 내원하여 약 소진되기 이전에 투약 받은 경우는 예외사유코드 기재를 어떻게 하나?

A: '요양기관의 예약 날짜 등에 따라 부득이 하게 중복하는 경우'에 해당되므로 사유코드 'B'로 기재할 수 있다.

[Q7]환자가 본인의 부주의로 약을 분실하고 처방을 요구할 때는 '약국에서의 약제비, 조제료는 모두 전액 본인부담'한다고 했는데, 이 경우 요양기관(병·의원)에서는 처방전 재발급에 따른 진찰료 전액 본인부담이 가능한지?

A:환자가 의사의 진료 후 수령한 약제를 분실했을 경우 진찰료를 포함한 조제, 투약료 일체에 대하여 보험급여를 할 수 없고, 본인 전액부담으로 하여야 한다. 또 당일 또는 그 익일일지라도 진찰행위 없이 조제투약만 한다면 진찰료를 부담시키는 것은 무리하다고 사료된다(복지부 행정해석, 급여1492-13295호).

[Q8] 심평원의 심사결과 통보서를 확인한 결과 중복처방에 대한 1차 심사조정이 이루어지지 않은 부분이 있은 것 같은데?

A:약제가 모두 소진되기 전이라도 7일 초과 중복되지 않은 경우 1차 점검에서 누락될 수 있으나 개인별 누적점검으로 사후관리가 될 수 있으므로 의료기관에서는 중복처방 여부를 점검하여 필요시 예외사유 등을 기재하여 청구해야 한다.