레보비르, 헵세라, 바라크루드 등 B형 간염 치료제에 대한 급여기준이 최근 개정됨에 따라 이들 의약품 처방 및 청구시 요양기관들의 주의가 요망된다.

특히 2차약제인 바라크루드와 헵세라의 경우 올 1월부터 투약기간이 3년을 초과한 경우에도 3323원까지 보험급여를 인정하고 있으므로 급여청구의 주의를 기울일 필요가 있다.

22일 건강보험심사평가원(원장 송재성)에 따르면 최근 B형간염 치료제에 대한 급여기준 변경과 관련, 요양기관들의 문의가 잇따르고 있는 것으로 전해졌다.

이에 달라진 급여기준에 대한 요양기관들의 이해를 돕고자, 심평원의 도움을 받아 B형간염 치료제 급여기준 변경내역 및 처방·청구시 주의사항 등을 정리해보았다.

레보비르 급여인정기간 3년으로 연장…3년 이후 헵세라 3323원 급여

심평원에 따르면 복지부 고시(제2008-174호)에 의해 2009년 1월10일부터 B형 간염치료제의 급여인정기간이 연장되었다.

레보비르캡슐의 인정기간이 최대 2년에서 3년으로 연장됐고, 제픽스 내성으로 인해 헵세라정으로 교체투여시 병용투여기간도 3개월에서 3년으로 연장됐다.

이울러 바라크루드와 헵세라는 투약기간 3년을 초과해 투여하는 경우에도 3323원까지 보험급여 인정하기를 인정하고, 이를 초과한 금액은 약값전액을 환자가 부담하도록 했다.

그렇다면 헵세라정을 2년 11개월(1065일) 복용했던 환자에게 헵세라정을 60일분 처방하는 경우, 처방전은 어떻게 작성해야 할까?

투약기간 3년이 되는 시점을 경계로 그 이전은 급여로 그 이후 30일은 3323원에 대해서만 보험급여, 나머지는 환자부담으로 처리해야 하므로 양자를 구별해 별도 코드를 적어 청구하면 된다.

예를 들어 헵세라 10mg씩을 처방했다면 초반 30일에 대해서는 원래코드인 'E00891901'로, 나머지 30일에 대해서는 '3년 이후 헵세라 10mg'을 의미하는 별도코드 'J00891901'로 작성하면 되는 것이다.

헵세라-바라크루드 급여기준 중 '간기능악화' 삭제

한편 동 고시를 통해 2차 치료약제인 헵세라와 바라크루드 1mg 대상환자에 대한 급여기준 가운데 '간기능악화(AST 또는 ALT≥ 80IU/L)를 보이거나 비대상성간기능을 나타내는 경우'에 대한 내용도 삭제됐다.

이에 따라 1월10일 진료분부터는 헵세라 투여환자 중 기존에 간기능악화 기준만 적합하지 않아 전액본인부담으로 약을 계속 복용한 경우에도 급여가 가능하다.

다만 심평원은 "투약을 중단한 후 재 복용하는 경우에는 수진자의 질병상태에 따라 케이스별로 심사한다"고 설명했다.