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소화성궤양 등 4개항목 내년 상반기 전산심사

장종원
발행날짜: 2009-12-17 16:46:20
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심평원, 개발 마무리 단계…전산심사 항목 20개로 확대

'소화성궤양(식도염 포함)' 등 4개 상병에 대한 전산심사가 내년 상반기에 시행될 전망이다.

건강보험심사평가원(원장 송재성)은 17일 "전산심사 확대를 위한 시스템 개발이 마무리단계에 있다"면서 "시스템 모니터링 과정 등을 거쳐 2010년 상반기 중 심사에 적용할 예정이다"고 밝혔다.

상병 전산심사 항목
상병전산심사란 주로 진료내역이 단순하고, 다빈도로 발생하는 상병을 중심으로 청구내역의 심사기준 적합성 여부를 판단해 요양기관의 진료비심사를 전산으로 완료하는 인공지능(AI) 심사 프로세스이다.

현재 고혈압, 당뇨병 등을 포함한 16개 상병에 적용되고 있다.

심평원에 따르면 이번에 전산심사가 확대되는 4개 상병은 '탈구·염좌 및 긴장', '백선증', '방광염 및 질염', '소화성궤양(식도염 포함)' 등 이다.

심평원은 이와 관련 요양기관에서 적절한 진료가 이루어질 수 있도록 요양급여비용 심사내역통보서를 활용해 사전에 발생유형과 내역 등을 해당 요양기관에 통보할 예정이다.

심평원 관계자는 "단순·다빈도 상병에 대한 진료는 전산심사로 처리하고, 난이도가 높고 복잡한 진료는 인력에 의한 전문심사를 실시해 효율성 높은 심사체계를 구축하게 될 것으로 기대하고 있다"고 밝혔다.

한편 심평원은 2009년 기준으로 전체 심사건수의 45%를 차지하고 있는 상병전산심사를 2013년까지 전체 건의 65%까지 확대하는 방안을 목표치로 설정해, 전산심사 대상항목을 지속적으로 확대하고 있다.

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