심평원이 요양병원의 현지조사 및 심사 대상기관 선정 등의 부적정 운영으로 복지부의 지적을 받았다.

보건복지부는 22일 “심평원을 대상으로 지난해 9월과 10월 요양급여비용의 심사와 현지조사 및 기관 운영의 효율성에 대한 감사를 실시한 결과, 요양병원 입원료 차등제 현지조사와 요양급여비용 현지확인 심사의 사후관리가 부적정 운영되는 것으로 나타났다”고 밝혔다.

복지부의 감사결과, 2008년 요양병원 입원료 차등제 시행 후 568개 요양기관 중 병상가동률이 100%를 초과한 274개 기관을 대상으로 약 87억원의 부당진료비를 환수했으나 허위·부당청구기관에 대한 현지조사 의뢰가 생략된 것으로 드러났다.

또한 진찰료 부당청구 혐의로 현지조사 중 의료인력 부당청구가 적발된 14개 기관 중 3개 기관(09년 4월 6일 이전)만 행정처분하고 11개 기관의 행정처분을 면제해 부당비율이 낮게 산정된 것으로 확인됐다.

이어 2008년 현지확인을 실시하지 않은 177개 요양병원 중 25개소(14.1%)만 현지확인을 실시했으나 현지확인이 생략된 14개소에 대한 복지부의 감사결과 중 5개소에서 의료인력과 병상수 허위 신고 등 총 1억 7000만원의 부당금액이 적발됐다.

더불어 심평원이 최근 3년간 진료비만 조정하고 현지조사를 의뢰하지 않은 690개소를 분석한 결과, 조정비율 0.5% 이상이 348개소나 됐으며 31개소에서는 부당·허위청구가 의심되는 등 현지조사의 사후관리가 미흡했다.

요양급여비용 심사업무에서도 문제점이 지적됐다.

심평원은 지난해 상반기 병상규모 등이 변경돼 종별 전환된 21개 요양기관이 전문심사 대상이 아님에도 불구하고 대상으로 선정했으며 이중 5개 기관은 심사조정율이 동일 전문과목의 평균보다 낮음에도 불구하고 하반기까지 심사 대상으로 선정돼 행정력 낭비를 초래했다.

더불어 2006년부터 2009년 6월까지 요양기관의 이의신청 건수가 매년 증가하고 평균 수용률이 46%에 이르고 있는 상황에서 수용된 이의신청 결과를 심사방법 개선에 반영하지 않고 있는 점도 지적됐다.

또한 요양기관 의료인력 중복등재 여부와 관련, 지난해 건보공단에서 개인정보보호를 이유로 자료제공이 안됨에도 불구하고 아무런 조치를 취하지 않은 점과 10억원의 예산을 들여 구축한 ‘부당청구상시감시시스템’으로 추출한 자료를 현지조사 대상기관 선정에 매년 축소 활용된 부분도 복지부 감사에 적발됐다.

이외에도 장기근속과 퇴직준비, 포상 등의 휴가를 폐지하거나 축소하지 않아 2008년 1124일, 2009년(9월 현재) 1271일 등 총 2395일의 유급휴가를 더 많이 사용했으며, 현지조사의 출장여비에 대한 정산도 하지 않은 것으로 확인됐다.

복지부 감사관실은 심평원의 현지확인 심사현황과 현지조사 의뢰대상 선정 등의 사후관리를 철저히 할 것을 주문하고 건보공단과의 정보공유를 확대해 허위·부당청구 방지를 위한 개선방안을 마련할 것을 요구했다.