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- 정책
- 제도・법률
"미국, FBI와 공조해 허위청구 의료기관 조사"
장종원
발행날짜: 2010-08-24 12:33:26
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국회 입법조사처, 실사 강화 제안 "심사·평가 과정 연계"
병·의원에 대한 현지조사시 허위청구 감시에 대한 기능을 강화해야 한다는 주장이 제기됐다.
국회 입법조사처는 23일 '2010 국정감사 정책자료'를 통해 진료비 부당청구 방지를 위해 현지조사를 강화할 필요가 있다고 제안했다.
입법조사처는 진료비 심사는 요양기관이 사실관계를 기초로 청구내용을 작성했다는 신뢰를 전제로 요양급여기준에 적합한지 여부를 확인하는 것으로 청구내용의 사실관계 및 수진자 부담금 과다징수 여부 등에 대한 확인이 곤란하다고 지적했다.
그렇다고 모든 건에 대한 관련 자료 제출, 현지 확인 등을 수행하는 것은 요양기관이나 심사기관 모두에게 행정비용 등 커다란 사회적 비용을 초래한다고 설명했다.
입법조사처는 진료비 심사의 한계를 보완하기 위해 청구내용에 대한 진위여부 확인, 감독기능을 답지한 현지실사제도를 강화해야 한다고 강조했다.
특히 미국은 고의성이 분명한 허위청구 의료공급자에 대해 압수수색영장을 발부받아 FBI와 공동조사를 실시하는 등 강력한 조사를 진행하고 있다는 것.
입법조사처는 "현지조사는 대상 선정, 현장조사, 정산, 처분, 고발 및 행정소송 등의 일련의 복합적인 과정으로 이루어져야 하며, 이 모든 과정은 심사·평가와 연계돼 그 심사·평가과정과의 환류를 통해 보다 효율적으로 수행할 수 있어야 한다"고 강조했다.
입법조사처는 이어 "현지조사는 사실과 다른 허위청구뿐 아니라 청구비용이 진료수가항목, 의약품, 치료재료, 심사기준에 위배되는지 확인해야 한다"고 덧붙였다.
한편 심평원은 올해 상반기 462개 기관에 대해 현지조사를 실시해 365개 기관에서 66억 3492만원의 부당금액을 확인한 것으로 나타났다.
이 중 건보공단이 현지조사를 의뢰한 건이 43억 6708만원으로 가장 많았고, 심평원이 데이터 마이닝, 제보 등을 통한 건이 16억 9078만원으로 뒤를 이었다. 복지부가 직접 의뢰한 건이 1억 9426만원으로 가장 적었다.
국회 입법조사처는 23일 '2010 국정감사 정책자료'를 통해 진료비 부당청구 방지를 위해 현지조사를 강화할 필요가 있다고 제안했다.
입법조사처는 진료비 심사는 요양기관이 사실관계를 기초로 청구내용을 작성했다는 신뢰를 전제로 요양급여기준에 적합한지 여부를 확인하는 것으로 청구내용의 사실관계 및 수진자 부담금 과다징수 여부 등에 대한 확인이 곤란하다고 지적했다.
그렇다고 모든 건에 대한 관련 자료 제출, 현지 확인 등을 수행하는 것은 요양기관이나 심사기관 모두에게 행정비용 등 커다란 사회적 비용을 초래한다고 설명했다.
입법조사처는 진료비 심사의 한계를 보완하기 위해 청구내용에 대한 진위여부 확인, 감독기능을 답지한 현지실사제도를 강화해야 한다고 강조했다.
특히 미국은 고의성이 분명한 허위청구 의료공급자에 대해 압수수색영장을 발부받아 FBI와 공동조사를 실시하는 등 강력한 조사를 진행하고 있다는 것.
입법조사처는 "현지조사는 대상 선정, 현장조사, 정산, 처분, 고발 및 행정소송 등의 일련의 복합적인 과정으로 이루어져야 하며, 이 모든 과정은 심사·평가와 연계돼 그 심사·평가과정과의 환류를 통해 보다 효율적으로 수행할 수 있어야 한다"고 강조했다.
입법조사처는 이어 "현지조사는 사실과 다른 허위청구뿐 아니라 청구비용이 진료수가항목, 의약품, 치료재료, 심사기준에 위배되는지 확인해야 한다"고 덧붙였다.
한편 심평원은 올해 상반기 462개 기관에 대해 현지조사를 실시해 365개 기관에서 66억 3492만원의 부당금액을 확인한 것으로 나타났다.
이 중 건보공단이 현지조사를 의뢰한 건이 43억 6708만원으로 가장 많았고, 심평원이 데이터 마이닝, 제보 등을 통한 건이 16억 9078만원으로 뒤를 이었다. 복지부가 직접 의뢰한 건이 1억 9426만원으로 가장 적었다.
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