메디칼타임즈=문성호 기자궤양성 대장염과 크론병으로 대표되는 '염증성 장질환(Inflammatory Bowel Disease, IBD)' 환자가 급증하면서 최적의 치료 전략 마련이 임상현장의 화두가 되고 있다.IBD 치료에 면역억제제 및 생물학적제제 활용이 우선시되고 있는 만큼 동시에 감염병에 대한 관리 방안도 함께 강조되고 있는 상황. 치료제 특성상 환자의 면역 저하를 일으켜 폐렴, 대상포진 등 감염 위험성이 커질 수 있기 때문이다.실제로 이를 바탕으로 대한장연구학회는 최근 IBD 환자 감염병 관리를 위한 '예방접종 체크리스트'를 마련해 임상 현장에 관리 전략을 제시하기도 했다. 대한장연구학회 의료정책윤리위원장인 대전성모병원 강상범 교수는 주 치료 전 대상포진 등 예방백신 접종 필요성을 강조했다. 19일 대한장연구학회 의료정책윤리위원장인 대전성모병원 강상범 교수(소화기내과)를 만나 IBD 환자 감염병 예방을 위한 치료전략은 무엇인지를 들어봤다.IBD 합병증 관리 '화두'만성적인 장염증인 IBD는 영양소 흡수가 저하되거나 체중감소, 빈혈 등이 발생할 수 있어 환자의 면역력을 떨어뜨리고 감염에 대한 저항력을 약화 시킨다는 특징을 가지고 있다.  또한 다양한 면역저하를 일으키는 스테로이드, 면역억제제, 생물학제제, 소분자 약물을 IBD 치료에 주로 활용되면서 폐렴, 장관감염, 인플루엔자, 대상포진, 진균감염 및 결핵 등 다양한 형태의 감염 위험성에 노출될 수 있다.특히 여기서 IBD 환자에게서 노출되기 쉬운 질환을 꼽는다면 단연 '대상포진'이다. 강상범 교수는 IBD 환자는 일반인에 비해 대상포진 발생위험이 1.5~2배 이상 높을 수 있다고 평가했다. 연구를 통해 면역억제제나 생물학적제제를 주로 활용하게 되는 IBD 환자들에게서 대상포진 위험이 크게 증가하는 경향을 보인다는 설명이다.강상범 교수는 "가장 대상포진 감염 위험도를 높이는 약제로는 야누스키나제(Janus kinase, JAK) 억제제 계열인 토파시티닙과 유파다시티닙으로 5배 이상 위험도를 올리는 것으로 알려져 있다"며 "anti-TNF 억제제인 인플릭시맵, 아달리무맙, S1p 수용체 조절제(S1p receptor modulator)인 오자니모드 같은 첨단 치료제 이외에도 면역억제제까지 1.5~3배 정도의 대상포진 발생 위험도를 올리는 것으로 알려져 있다"고 평가했다. 이어 강상범 교수는 "IBD 환자에서 대상포진 발병시 합병증 및 중증도 위험이 일반인에 비해 현저히 높다. 이는 면역억제제 및 생물학적제제가 면역체계를 약화시켜 감염의 중증도를증가 시키기 때문"이라며 "이러한 약물들은 면역시스템을 억제해 대상포진 바이러스의 재활성화 뿐만 아니라, 바이러스 감염 시 신체 방어기전을 약화시킨다"고 설명했다. 문제는 임상현장에서 그동안 IBD 환자 치료 시 동반돼야 할 감염병 관리가 적극적으로 이뤄지지 못했다는 것이다.강상범 교수는 "IBD 환자 중 상당수는 감염병 예방 중요성을 인식하고 있으나, 예방접종과 감염예방 조치에 대한 인식과 실천 사이에는 차이가 있다"며 "많은 IBD 환자가 예방접종과 같은 감염 예방조치의 중요성에 대해 충분히 알지 못하거나, 이를 관리하는 주치의로부터 명확한 권고를 받지 못하는 경우가 있다"고 말했다.그는 "IBD 환자들이 여러 의료기관에서 진료를 받는 경우, 예방접종과 같은 예방관리가 체계적으로 이뤄지지 않을 수 있다"며 "환자 중 일부는 백신이 병의 악화를 초래하거나 부작용을 유발할 것 이라는 우려로 인해 예방접종을 기피하는 경향이 있다"고 평가했다. 강상범 교수는 대상포진 불활성화 백신 도입으로 임상현장에서 IBD 환자를 포함한 면역저하자들도 안전하게 백신을 접종할 수 있게 됐다고 평가했다. 학회 IBD 대상포진 '예방접종' 권고 IBD 치료에 따른 감염병 관리 중요성이 강조되면서 지난해 장연구학회는 예방접종 체크리스트를 개정했다.  주요 변경사항을 살펴보면, 폐렴구균 백신과 독감 백신의 접종시기와 재접종 주기를 명확히권고했다. 가령, 폐렴구균 백신의 경우 13가 단백접합백신을 접종한 후, 일정 기간 후 23가백신을 접종하도록 권장했다. 특히 면역억제제 사용 환자를 위해 싱그릭스(GSK)와 같은 불활성화 백신이 대상포진 예방의 중요한 항목으로 강조됐다. 이전 생백신은 면역억제 상태에서는 사용이 금기였지만, 불활성화 백신 도입으로 면역저하자들도 안전하게 접종할 수 있게 된 셈이다. 강상범 교수는 "개정 이유로 생물학적제제, JAK 억제제 등의 사용이 증가하면서 환자들이 감염병에 노출될 위험이 커졌고 싱그릭스와 같은 불활성화 백신이 출시돼 업데이트의 필요성이 높아졌기 때문"이라고 설명했다.그러면서 강상범 교수는 백신 접종을 가능한 면역억제제 치료를 시작하기 전에 백신을 접종하는 것을 권장했다. 만약 이미 치료를 받고 있는 경우 접종시기를 조정하거나 추가 접종을 고려해야 한다.강상범 교수는 "IBD 환자가 면역억제제나 생물학적제제를 사용 중일 때 백신접종은 신중하게 고려해야 한다. 생백신은 피하고 불활성화 백신을 우선적으로 사용해야 한다"며 "생백신은 약화된 살아있는 바이러스를 사용해 면역반응을 유도하는 방식으로 면역억제제나 생물학적제제를 사용하는 IBD 환자에서는 생백신 접종이 금기"라고 말했다. 그는 "IBD 환자는 백신 접종 스케줄을 체계적으로 관리해야 한다. 독감 백신은 매년 접종하고, 폐렴구균백신도 정해진 간격으로 재접종이 필요하다"며 "면역억제 치료를 받는 동안 백신접종이 지연되거나 누락되지 않도록 해야 하며 백신접종 후 예상치 못한 반응이나 부작용이 발생할 가능성이 있으므로, 주의 깊은 관찰과 대처가 중요하다"고 설명했다.마지막으로 강상범 교수는 IBD 환자 대상 고가의 백신 부담이 가중되고 있는 만큼 정부의 지원이 필요하다고 강조했다. 하지만 최근 질병관리본부 내년도 예상 편성 과정에서 대상포진 등 주요 고가 백신 지원예산은 제외된 것으로 나타났다. 강상범 교수는 "장연구학회 의료정책윤리위원회 차원에서 면역저하 상태나 면역억제 치료를받고 있는 IBD 환자들을 대상으로 국가에서 필수접종을 보조해 줄 수 있도록 하는 노력을 전방위적으로 하고 있다"며 "면역저하자를 위해 재조합백신도 NIP에 포함해야 한다"고 주장했다.그는 "국가가 면역저하자들을 위한 별도의 백신지원 프로그램을 마련하거나, 재조합백신에 대해 특별한 보험 혜택을 제공하는 방안을 고려해야 한다"며 "이를 통해 생백신을 맞을 수 없는 환자들이 재조합 백신을 쉽게 접종할 수 있도록 해야 한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=황병우 기자애브비의 블록버스터 약물 휴미라(성분명 아달리무맙)의 바이오시밀러가 시장에 연달아 출시되면서 처방 시장에서도 상당한 변화가 예상된다.임상 현장에서는 오리지널과 바이오시밀러간 경쟁은 물론 바이오시밀러간 경쟁도 불가피한 만큼 누가 대학병원 등에 먼저 처방 코드를 넣는가가 승패를 좌우할 것으로 내다보고 있다.(왼쪽부터)휴미라, 아달로체, 유플라이마 제품사진8일 바이오산업계에 따르면 셀트리온제약이 이번 달부터 휴미라의 바이오시밀러 유플라이마의 국내 판매를 시작한 것으로 파악됐다.유플라이마는 지난해 10월 식품의약품안전처로부터 품목허가를 획득했으며 3월부터는 보건복지부 약제 급여 고시에 따라 건강보험이 적용된다.이에 따라 지난해 3분기 출시한 삼성바이오에피스의 아달로체까지 더해 휴미라 시장은 3파전 양상으로 흘러갈 가능성이 높아졌다.10일 의약품 조사기관 아이큐비아에 따르면 아달로체는 지난해 3분기 약 4억 원의 매출을 올린 뒤 4분기에 2배가량 오른 4억 원의 매출을 기록하며 2021년 약 12억 원의 매출을 기록했다.기대보다는 아쉬운 성적표지만 아직 처방코딩이 없는 대학병원이 다수 존재한다는 점을 고려했을 때 올해는 이보다 더 높은 매출을 기록할 것이라는 예측이다.건강보험심사평가원 심사를 실시하는 류마티스내과 A 교수는 "아달로체가 처방권에 진입했지만 실질적으로 처방이 가능한 병원은 아직 적은 것으로 보인다"며 "조금씩 처방 경험이 늘고, 처방가능한 병원이 늘어난다면 작년보다는 사용이 늘 것으로 생각된다"고 밝혔다.아이큐비아 자료 기준 지난해 휴미라의 매출은 약 911억 원으로 집계됐다.2017년부터 2017년 695억 원 ▲2018년 855억 원 ▲2019년 962억 원 ▲2020년 1040억 원 등으로 매년 꾸준히 성장했다는 점을 고려했을 때 바이오시밀러 등장에 따른 약가인하 타격이 매출에도 그대로 드러난 셈이다.실제 휴미라의 지난해 매출을 분기별로 살펴보면 1분기 275억 원을 기록한 뒤 2분기 206억 원으로 줄어들었다. 이후 3분기 211억 원, 4분기 219억 원으로 비슷한 매출 수준을 유지했다.다만, 국내 약가구조상 바이오시밀러가 가진 큰 강점 중 하나인 가격경쟁력을 발휘하기 어렵다는 점은 후속 주자인 아달로체와 유플라이마에게는 악재로 작용할 가능성이 높다.한국애브비가 휴미라의 약가 인하를 수용하면서 기존 41만1558원인 휴미라40mg의 보험 상한가가 28만8091원으로 인하된 상황.바이오시밀러인 아달로체40mg의 경우 기존 휴미라 보험급여 상한가의 59% 수준인 24만4877원으로 설정돼 있다. 유플라이마 역시 마찬가지의 가격이 설정돼 있다.여기에 국내 환자들이 건강보험 산정특례를 적용받아 부담하는 비용의 차이는 몇 천 원 정도에 불과해 바이오시밀러의 장점에 대한 체감정도가 적다.휴미라의 약가인하를 기준으로 했을 때 휴미라와 바이오시밀러의 약가 차이는 43214원. 산정 특례 적용 시 실제 환자들이 부담하는 약가 차이는 약 4400원 수준으로, 휴미라의 표준 용법에 따라 2주 1회 투여할 경우 한 달 약가 차이는 약 8800원이다.대한류마티스학회 이상헌 회장(건국대병원)은 "의사 입장에서는 오리지널 치료제를 잘 사용하고 환자가 불만이 없는 상황에서 치료제를 바꾸는 것은 부담스러운 부분도 있다"며 "환자 예후에 차질이 없는 상황에서 불필요한 오해를 살 수도 있기 때문에 효과가 있는 경우는 잘 바꾸진 않을 것"이라고 설명했다.앞서 대전성모병원 소화기내과 강상범 교수 역시 "휴미라의 바이오시밀러가 등장했지만 국내 약가 정책상 실질적으로 환자가 부담하는 가격 차이는 거의 없다"며 "아달로체가 국내에서도 어떻게 임상데이터를 쌓아가는지가 앞으로 처방에 영향을 줄 것으로 본다"고 언급한 바 있다.즉, 현재로서는 휴미라에서 아달로체와 유플라이마를 굳이 쓸 이유가 없다는 의미. 그럼에도 임상현장은 새롭게 등장한 옵션인 만큼 신규환자에게는 사용 경험을 늘려갈 여지는 있다고 밝혔다.이 회장은 "제약사가 제품의 장점을 어필하는 부분 보다 실제 임상현장에서 느끼는 부분이 크게 작용할 수밖에 없을 것으로 본다"며 "처방이 늘고 환자예후나 경험이 피부로 느껴지면서 좋은 옵션이라고 확인을 갖는데 1~2년 정도의 시간이 걸릴 것으로 생각된다"고 말했다.휴미라 바이오시밀러간 경쟁 불가피…에피스‧셀트리온 차별점은?결국 휴미라의 바이오시밀러가 시장에 2종류가 등장했지만 당장에 휴미라가 가진 영역을 가져오기 보다는 신규환자를 대상으로 바이오시밀러간 경쟁이 이뤄질 가능성이 높다는 게 전문가의 시각이다.유플라이마의 경우 주사액을 기존 대비 절반으로 줄이고 다른 바이오시밀러에 포함된 '시트르산염(Citrate, 구연산염)'을 제거해 제형개선이 이뤄졌다는 점을 내세우고 있다.셀트리온 관계자는 "유플라이마는 고농도 제형으로 주사액을 절반가량 줄이다보니 환자 통증이 적은 차별화된 강점을 갖췄다"며 "가격 면에서도 경쟁력을 갖고 있기 때문에 의료진과 환자의 필요에 부합하는 측면이 있다"고 말했다.하지만 전문가는 고농도 제형이 임상현장에서 환자에게 투여할 치료제를 결정하는 과정에는 큰 영향을 미치진 않을 것으로 내다봤다.익명을 요구한 서울 상급종합병원 류마티스내과 A교수는 "고농도로 주사액이 적게 들어가면 환자 입장에선 덜 아플 수도 있지만 큰 차이를 주는 요소는 아니다"며 "시트르산염을 제거의 경우 통증이 줄어들고 휴미라 계량버전도 마찬가지이기 때문에 고려해 볼 수 있을 것으로 본다"고 전했다.그는 이어 "하지만 시밀러간 경쟁에서는 그런 요소보다는 임상 경험과 데이터가 주는 차이가 가장 크게 작용 할 것"이라며 "아달로체와 유플라이마가 유럽 상황이나 국내 임상 정도도 다른 것으로 알고 있어 이런 점이 추후 결정에도 작용하게 될 것으론 본다"고 전망했다.보건복지부 상한금액 목록표(메디칼타임즈 재구성)대학병원 치료제 허가 변수…시밀러 양자 택일 가능성도또 전문가들은 의료현장의 판단 못지않게 각 대학병원에서 내리는 결정에 따른 영향도 있을 것으로 예측했다.일례로 일부 대학병원은 한 성분에는 한 가지 치료제만 두거나 관리의 문제로 오리지널 치료제와 바이오시밀러 치료제 하나씩만 허가해주는 경우가 있다는 것.경기도 소화기내과 B 교수는 "의사 입장에서는 결국 치료제가 들어와야 처방을 하는 것이기 때문에 치료제가 없다면 처방도 불가능 할 수밖에 없다"며 "휴미라 바이오시밀러 처방경쟁도 제형의 차이보다 이런 부분이 더 영향을 미칠 것으로 본다"고 언급했다.즉, 병원 내부 사정이나 관리 등을 이유로 모든 병원에서 아달로체와 유플라이마를 모두 처방할 수 있도록 하는 것이 아니라 두 바이오시밀러 중 일부만 처방리스트에 올릴 수 도 있다는 의미다.이렇게 된다면 먼저 시장에 진입해 처방코드를 확장하고 있는 아달로체가 시장 경쟁에서 유리한 고지를 선점할 가능성도 존재한다.B 교수는 "궁극적으로는 시밀러가 국내에서 자리 잡으려면 단순히 가격적인 부분보다 주사를 놓기 편하고 통증이 덜하다는 등 실질적인 편의를 체감할 수 있는 게 중요한 요소라고 본다"고 덧붙였다.