메디칼타임즈=최선 기자당뇨병 환자에서 낮은 심박수가 오히려 심혈관계 사망률 및 전체 사망률 증가와 관련이 있는 것으로 나타났다.이탈리아 피사대학의 로렌조 네스티 박사 등이 진행한 당뇨병 환자에서의 비정상적인 심박수와 사망 위험 연구 결과가 10일 스페인 마드리드에서 열리는 유럽당뇨병연구협회(EASD) 연례회의에서 공개됐다(Abstract 983).선행 연구에서 안정 시 심박수가 75~85회/분 이상인 사람들은 심혈관 질환 및 기타 원인에 의한 사망 위험이 증가, 심박수가 10회/분 증가할 때마다 심혈관 질환으로 인한 사망 위험이 10%씩 증가한다고 보고된 바 있다.24시간 평균 심박수와 사망률 연관성 그래프연구진은 당뇨병 환자에서 심박수와 사망률의 연관성을 살피기 위해 이탈리아 만성당뇨병 합병증 및 전인구 사망률을 조사한 CHAMPION 코호트에서 2형(81%) 또는 1형 당뇨병을 앓고 있는 349명의 환자의 데이터를 분석했다.참가자들은 24시간 이동성 혈압 모니터링(APBM)과 심박수 모니터링을 받았고, 당뇨병 미세혈관 합병증도 평가받았다.평균 21년의 추적 조사 후, 136명(39%)이 사망했으며, 이 중 100명(68%)은 심혈관 질환으로 인한 사망이었다연령, 성별, BMI, 혈당 조절, 당뇨병 유형 및 고혈압을 포함한 잠재적 교란 요인을 조정한 후 분석한 결과 낮은 24시간 심박수 그룹은 높은 24시간 심박수 그룹보다 심혈관 사망 위험이 두 배(HR 1.99) 높았고, 모든 사망 원인에 대한 위험(HR 1.50)이 50% 더 높았다.연구진은 "일주기 심박수 변동은 미세혈관 질환과 당뇨병 환자의 장기 심혈관 및 모든 원인 사망률 증가와 관련이 있다"며 "24시간 ABPM을 통해 이러한 상태를 식별하는 것은 이 고위험 집단에서 비용 효율적으로 위험군을 추려낼 수 있도록 한다"고 결론내렸다.

메디칼타임즈=최선 기자효용성 논란에 시달린 오메가3 지방산이 제2형 당뇨병 환자의 혈관 합병증 위험을 낮춘다는 새 연구 결과가 나왔다.특히 오메가3의 성분 비율 중 DHA 농도가 높을 경우 대혈관 합병증 위험도는 최대 32%, 관상동맥 질환은 37%, 당뇨병성 신경병증은 41%까지 하락했다.미국 보스턴 메디컬센터 프랭크 첸 등 연구진이 진행한 오메가3 투약과 제2형 당뇨병 환자의 혈관 합병증 위험 연관성 연구 결과가 국제학술지 JCEM에 지난 12일 게재됐다(doi.org/10.1210/clinem/dgae482).오메가3 지방산(DHA와 EPA)은 혈압을 낮추고 중성지방 수치를 줄이며, 심근경색, 뇌졸중 및 심부전과 같은 주요 심혈관 사건의 위험이 감소하는 것으로 보고된 바 있다.혈관질환 위험에 취약한 당뇨병 환자들이 오메가3 투약에서 효과를 볼 수 있다는 연구 결과가 나왔다.오메가3는 항염 작용을 통해 심혈관 건강을 촉진하고 혈소판의 응집을 억제해 혈액의 응고를 줄이는 방식으로 심장 마비 및 뇌졸중 예방에 도움을 줄 수 있다.문제는 여러 연구에서 오메가3 보충제가 심혈관 질환 예방에 일관된 효과를 보이지 않는 경우가 있다는 것.일부 대규모 임상시험에서는 오메가3 보충제가 심혈관 사건의 위험을 줄이는 데 유의미한 차이를 보이지 않았다.연구진은 혈관 합병증이 상대적으로 많은 제2형 당뇨병 환자에서 오메가3가 효과적일 수 있다는 가설을 세우고 이를 확인하기 위한 코호트 분석에 착수했다.UK Biobank의 제2형 당뇨병 환자 2만 338명을 대상으로 13.2년 추적 관찰한 결과 5396명이 대혈관 합병증을, 4868명이 미세혈관 합병증을 경험했다.다변량 조정 후 분석한 결과 오메가3 투약자의 복합 대혈관 합병증 위험도는 10%, 관상동맥 질환(CHD)은 9%, 말초동맥 질환의 경우 28% 줄어든 것으로 나타났다.이어 복합 미세혈관 합병증의 경우 11%, 당뇨병성 신장 질환은 23%, 당뇨병성 망막증은 12% 위험도가 감소했다.오메가3의 성분 비율에 따라서도 효과가 달라졌다. 특히 n-3 PUFA(다가불포화지방산) 수치, DHA 농도가 높을수록 대혈관 및 미세혈관 합병증의 위험도 낮아졌다.혈장 DHA 수치가 최대인 사람과 최저인 사람의 복합 대혈관 합병증 위험도 차이는 32%, CHD의 경우 37%, 당뇨병성 신경병증의 경우 41%까지 벌어졌다.연구진은 "오메가3 보충제의 습관적인 사용과 혈장 n-3 PUFA 수치, 특히 DHA가 높은 것은 제2형 당뇨병을 가진 사람들 사이에서 대혈관 및 미세혈관 합병증의 위험을 낮췄다"며 "이러한 연관성은 지질 프로파일 및 염증의 바이오마커 개선을 통해 유도된 것으로 보인다"고 결론내렸다.

메디칼타임즈=허성규 기자최근 젊은 당뇨병 환자 등이 증가하면서 이에 대한 관리 필요성이 점차 요구되고 있다.특히 당뇨병의 경우 초기부터 적절한 관리를 진행할 경우 심혈관질환 예방 효과 등을 얻을 수 있다는 연구결과가 나오면서  진단 초기부터 적절한 복합제 사용의 필요성이 강조되고 있다.메디칼타임즈는 이에 부천세종병원 김종화 과장(내분비내과)를 만나 당뇨병 치료에 있어 빠른 복합제 활용의 장점과 유용한 조합 등에 대해서 들어봤다.부천세종병원 내분비내과 김종화 과장■ 당뇨병 빠른 관리가 심혈관 위험 질환 줄여우선 김종화 과장은 "재작년 유럽당뇨병학회에서 2형 당뇨병 환자의 초진 환자에 대한 연구 결과가 발표됐는데, 장기간 추적 조사를 한 결과, 초기부터 목표혈당에 도달, 관리가 잘 이뤄진 경우 심혈관 질환을 줄여주는 트렌드를 보였다"며 "즉 초기부터 관리를 한 환자의 경우 혈관 합병증이나 사망률을 줄여줄 수 있다는 것을 보여준 것"이라고 설명했다.이는 당뇨병의 경우 대사적인 문제로 인해 미세혈관에 영향을 미치고 심혈관 질환을 발생 시키는 만큼 초기에 조절을 잘해줄 경우 이에 대한 예방이 된다는 지적이다.특히 당뇨병의 경우 당뇨병이 갑자기 발병하는 것이 아니라 당뇨 전단계를 거친다는 점에서 초기 관리의 필요성이 더욱 부각된다는 설명이다.김종화 과장은 "당뇨병은 3년에서 5년 정도의 당뇨 전단계를 거치게 된다"며 "과거에는 미세혈관 합병증 등은 당뇨병 시작부터 생긴다고 봤지만 최근 연구 결과를 보면 당뇨 전단계에서부터 생기는 것으로 밝혀진 상태"라고 설명했다.그는 "당뇨병의 경우 목표 혈당에 도달을 해야 합병증을 예방할 수 있다"며 "고혈당의 노출된 시기가 정확하게 언제부터인지 모르는 상황이라는 점에서 병원에서 진단을 받음과 동시에 조금 더 빨리 혈당 조절을 진행해야 한다는 것"이라고 언급했다.김종화 과장은 또 "앞서 발표된 연구 자료를 보면, 초기 관리에 따른 효과가 40년이 넘게 이어지는 것으로 나왔다"며 "결국 당뇨병을 처음 진단 받은 사람들에 있어 초기 관리에 따라 20년, 30년 후까지 관련 합병증과 사망률을 줄일 수 있다는 것"이라고 말했다.아울러 현재까지 연구 결과를 보면 당뇨병 진단 이후 3개월에서 6개월 이내 목표혈당에 도달할 경우 혈당 유지가 잘 이뤄지지만, 이 기간에 목표혈당에 도달하지 못하는 경우에 유지가 어렵다는 설명이다.■ 당뇨병 원인 복잡해지며 병용 필요성 부각김종화 과장은 "또 여기서 주목할만한 점은 최근 트렌드를 보면 당뇨병의 원인이 점차 다양해지고 있다는 것"이라며 "당뇨병의 원인이 한가지라면 약제를 하나만 써도 되겠지만 그 원인이 다양해지는 만큼 약제를 병용할 수 밖에 없는 상황"이라고 말했다.그는 "항상 당뇨병을 치료할 때 걱정하는 것 중 하나가 혈당을 무조건 낮추는 것이 좋은 것이냐하는 문제인데, 대표적인 부작용 중 하나가 저혈당으로, 이제는 저혈당이 없는 약제를 고민하는 단계"라고 말했다.아울러 김종화 과장은 "당뇨병의 경우 결국 혈당 조절과 체중관리가 가장 중요한만큼, 저혈당이 없고, 체중증가가 없는 약제를 고민하게 된다"며 "또 당뇨병의 경우 꾸준히 복용해야하는 만큼 약제의 가격 여부도 중요한 요소"라고 전했다.즉 당뇨병의 병인이 다양해지는 만큼 거기에 따라 약제를 조합하는 것이 중요하고, 약제간의 상호 보완적인 측면과 가격 적인 측면을 고민할 수 밖에 없다는 판단이다.이에 김종화 과장이 주목하는 병용은 SGLT-2i와 TZD의 조합이다.이는 결국 두 성분 제제의 효과가 상호 보완적이라는 측면에서 효과적인 조합일 수 있다는 것.김종화 과장은 SGLT-2i와 TZD의 조합이 심부전 우려가 적은 환자에 대한 초기 병용요법에 효과가 있을 것이라고 보고 있다.김종화 과장은 "SGLT-2 억제제의 경우 효과에 대해서 좋은 임상 연구들이 많은 약제지만, 소변으로 포도당이 나가기 때문에 감염의 위험성이 있고 또, 체중 감소 효과에 대해서 싫어하는 경우도 많다"며 "반면 TZD의 경우 인슐린 저항성을 굉장히 좋게 해주지만 단점 중 하나가 체중 증가라는 점에서 상호 보완적인 측면이 있다"고 전했다.그는 또 "TZD의 경우 뇌졸중에 대한 예방 효과와, 심근경색을 줄여주는 등의 효과가 있는 반면, 심부전을 악화시키는 경향이 있다"며 "반면 SGLT-2i는 뇌졸중은 조금 올려주는 경향성을 보이지만, 심부전을 좋게 하는 효과가 있는 등 두 약제는 굉장히 좋은 조합"이라고 말했다.다만 해당 약제의 조합의 경우에도 일반적인 환자 모두에게 사용되는 것은 아니며, 심부전의 우려가 적은 환자들에게 사용하는 등의 노력은 필요하다고 조언했다.김종화 과장은 "사실 당뇨병 약제의 경우 각기 다른 장점이 있는데, 이를 적절하게 사용하는 것이 중요하다"며 "즉 환자가 2형 당뇨병에서의 어떤 특징을 보이고 어떤 기저질환을 가지고 있는지를 평가하고 이에 따라 적절한 약제를 사용하는 것이 필요하다"고 강조했다.그는 "결국 현재 가장 중요한 것은 당뇨병 환자에 대해서 바르게 평가하고, 적절한 약제를 통해 빠르게 목표 혈당에 도달할 수 있도록 해야하는 것"이라며 "이에 심부전의 우려가 적은 환자의 경우 해당 조합의 병용이 좋은 선택지가 될 수 있다"고 덧붙였다.마지막으로 김종화 과장은 "물론 약제의 적절한 처방과 이를 통한 관리도 중요하지만 당뇨의 경우 생활습관 개선이 필수적이라는 점에서 의사는 물론 국가차원에서의 교육 등이 중요하다"며 "이에 적절한 약제와 함께 환자의 적극적인 관리가 이뤄질 수 있도록 의사는 물론 정부 차원의 제도적인 뒷받침이 필요하다"고 주장했다.

메디칼타임즈=박상준 기자피브레이트 계열 약제는 중성지방을 줄이고 HDL-콜레스테롤(HDL-C)을 높이지만, 대규모 연구에서 실패한 약으로 평가되는 이상지질혈증 치료제다. 페노피브레이트는 서양인을 대상으로 진행된 FIELD와 ACCORD 연구에서 심혈관질환 위험을 낮추지 못했다. 또 다른 피브레이트 계열 약제인 페마피브레이트도 PROMINENT 연구에서 중성지방을 낮췄지만 심혈관 혜택 입증에 실패했다.그럼에도 피브레이트 계열 약제는 심혈관질환을 예방하기 위해 필요한 스타틴 병용 파트너라는 게 전문가들의 중론이다. FIELD와 ACCORD는 중성지방 수치가 높지 않은 환자군에게 페노피브레이트를 투약해 유의한 결과가 나타나지 않았는데, 이렇듯 연구 디자인 한계가 있다는게 전문가들의 평가다.PROMINENT는 페마피브레이트 치료에 따라 중성지방이 감소했음에도 불구하고, 약제 특성상 공격인자 총합이라 할 수 있는 아포지단백B(ApoB) 수치를 높여 치료에 따른 비HDL-콜레스테롤(nonHDL-C) 차이가 나타나지 않아 심혈관 혜택으로 이어지지 못한 것으로 분석된다. 이에 국내 연구팀이 피브레이트 계열 약제의 연구 실패를 교훈 삼아 새로운 디자인의 대규모 랜드마크 연구를 시작한다. ‘ENSEMBLE’로 명명된 이 연구는 고중성지방혈증을 동반한 비HDL-콜레스테롤(nonHDL-C) 목표 미달성 2형 당뇨병(이하 당뇨병) 환자를 대상으로 에제티미브와 페노피브레이트 복합제 효능을 평가한다. ENSEMBLE 공동 연구 책임자(PI)인 고대 안암병원 김신곤 교수(내분비내과)를 만나 연구의 의미에 대해 들어봤다.고중성지방혈증 동반 당뇨병 환자에게 비HDL-콜레스테롤(nonHDL-C) 관리가 중요한 이유는?스타틴을 복용해도 예방되지 않는 60~70%의 심혈관질환 위험, 즉 잔여 위험도를 낮추기 위해서다. 잔여 위험도에 영향을 미치는 요인에는 중성지방이 많이 포함된 중성지방 풍부 지단백(Triglyceride rich lipoprotein, TRL)인 VLDL, IDL 등이 있다. 이들은 LDL-콜레스테롤(LDL-C)이 정상 수치에 도달하더라도 심혈관질환 위험을 높일 수 있는 요인이다.결국 LDL-콜레스테롤(LDL-C)을 포함해 심혈관질환을 일으키는 공격인자 총합인 비HDL-콜레스테롤(nonHDL-C) 조절이 심혈관질환 예방에 중요하다. 이는 총 콜레스테롤에서 HDL-콜레스테롤(HDL-C)을 뺀 값으로 계산할 수 있지만 더 정확하게는 ApoB로 측정할 수 있다. 결국 심혈관질환 위험을 낮추기위해서는 LDL-콜레스테롤(LDL-C)뿐 아니라 비HDL-콜레스테롤(nonHDL-C)을 낮춰야 하고 정확히는 ApoB를 줄여야 한다.비HDL-콜레스테롤(nonHDL-C)을 목표로 실시하는 최초 대규모 랜드마크 연구인 ENSEMBLE의 공동 PI다. 연구 규모와 평가요소는?에제티미브와 페노피브레이트 복합제인 제페노를 기반으로 디자인된 연구다. 에제티미브는 LDL-콜레스테롤(LDL-C)과 ApoB를 떨어뜨리고 페노피브레이트는 중성지방과 ApoB를 낮춘다. 즉, 에제티미브와 페노피브레이트 복합제는 LDL-콜레스테롤(LDL-C)뿐 아니라 TRL인 VLDL과 IDL을 모두 낮춰 비HDL-콜레스테롤(nonHDL-C)을 조절할 수 있다.ENSEMBLE은 지금까지 실패했던 FIELD, ACCORD, PROMINENT에서 교훈을 얻고 성공할 수 있는 디자인으로 설계했다. 국내 약 40개 병원이 참여하며 4,000여명을 모집해 3~4년 동안 추적관찰할 계획이다. 대한내분비학회 정윤석 이사장(아주대병원 내분비대사내과 교수), 대한당뇨병학회 원규장 이사장(영남대병원 내분비대사내과 교수)이 공동 PI로 참여한다. 양 학회가 처음으로 공동 지원하는 대규모 연구라는 점에서 의미가 크다.ENSEMBLE 연구 세부 디자인이 궁금하다?아토르바스타틴 10 mg을 복용하거나 이와 동등한 수준의 스타틴으로 치료받지만 비HDL-콜레스테롤(nonHDL-C)이 100 mg/dL 이상·중성지방이 200 mg/dL 이상 500 mg/dL 미만이며 심혈관질환 위험요인이 있는 당뇨병 환자를 대상으로 진행된다. 이들은 스타틴용량을 높이거나 다른 치료전략을 고려해야 하는 환자다. 이에 연구에서는 환자군을 아토르바스타틴 용량을 2배 늘려 20 mg을 복용하는 군과 아토르바스타틴 10 mg에 더해 에제티미브와 페노피브레이트 복합제를 병용하는 군으로 무작위 배정해 추적관찰할 계획이다.1차 목표점은 주요 심혈관계 사건과 당뇨병성 미세혈관 합병증으로 설정했다. 기존 대규모 연구에서는 심혈관 안전성을 주로 확인했지만, 삶의 질 측면에서 미세혈관 합병증도 중요하다. 이에 미세혈관 합병증으로 당뇨병성 망막병증(이하 망막병증)과 당뇨병성 신증을 확인한다. 심혈관계 영향 연구(CVOT)가 비열등성 확인으로 출발해 우월성을 증명하는 과정으로 진행된 만큼, ENSEMBLE도 비열등성 입증 이후 우월성을 평가할 계획이다.주목해야 할 평가요인이 있다면?망막병증 예방 효과다. 망막병증 치료는 이미 진행된 상황에서 레이저 광응고술이나 유리체절제술, 유리체강 내 약물주입술 등 방법외엔 없다. 즉 망막병증이 심하지 않은 환자의 진행을 예방하는 약제가 없다. 그러나 페노피브레이트는 FIELD, ACCORD 연구에서 심혈관질환 위험을 낮추지 못했을지라도 망막병증 위험을 낮추는 것으로 조사됐다. 국민건강보험공단 데이터를 토대로 진행된 리얼월드 연구에서도 페노피브레이트가 망막병증 환자의 유리체강 내 약물주입술 시행을 줄이는 것으로 확인됐다.이에 연구에서는 망막병증이 발생 또는 진행됐거나 망막병증으로 인한 실명, 실명을 막기 위한 수술적 치료 시행 등을 확인한다. 이를 통해 에제티미브와 페노피브레이트 복합제의 망막병증 예방 효과를 볼 수 있을 것이다. 아울러 호주에서 페노피브레이트가 망막병증 예방 적응증을 받은 만큼, 우리나라도 페노피브레이트 적응증이 망막병증 예방까지 확대돼야 한다고 생각한다. ENSEMBLE 결과가 발표되면 임상에 어떤 변화를 기대할 수 있나?에제티미브와 페노피브레이트 복합제가 당뇨병 환자의 대혈관 그리고 미세혈관 합병증 위험을 낮추는 효과를 증명한다면 국내뿐 아니라 전 세계 가이드라인에 영향을 미칠 것으로 기대한다. 스타틴 복용에도 불구하고 비HDL-콜레스테롤(nonHDL-C) 수치가 높은 당뇨병 환자는 에제티미브와 페노피브레이트를 병용해야 한다는 권고안이 국내외 가이드라인에 포함된다면 전 세계 당뇨병 환자의 건강과 행복에 기여할 수 있을 것이다.

메디칼타임즈=최선 기자미국당뇨병학회(American Diabetes Association, ADA)가 2024년도 당뇨병 관리 지침을 개정, 당뇨병 환자의 건강과 삶의 질을 향상시킬 수 있는 연구와 기술, 치료법을 대거 반영했다.제1형 당뇨병의 진행을 늦추는 신약 테플리주맙을 포함, 스타틴 불내성 환자를 위한 신약 벰페도익산, 새로운 SGLT-1/2 억제제 소타글리플로진, 연 2회 투약 방식의 차세대 이상지질혈증 치료제 인클리시란의 반영과 함께 제1형 당뇨병 진단 시부터 연속혈당측정기(CGM)를 조기에 시작해야 한다는 권고안이 추가됐다.ADA는 이같은 내용의 당뇨병 관리 지침 2024년도 개정판을 학회 저널 Diabetes Care 1월호에 게재할 예정이다(doi:https://doi.org/10.2337/dc24-SINT).당뇨병의 진단 및 분류, 동반질환의 종합 평가, 건강행동 및 웰빙 촉진, 혈당 목표 및 저혈당, 당뇨병 기술, 제2형 당뇨병 예방 및 치료를 위한 체중 관리, 혈당치료에 대한 약리학적 접근 등 17개 섹션으로 구성된 개정판은 최근 등장한 주요 신약과 당뇨병 관리 기술을 대거 반영했다.먼저 당뇨병 및 관련 동반질환의 예방 또는 지연 섹션은 제1형 당뇨병 발병 위험이 있는 개인을 모니터링하는 것의 중요성을 명시하기 위해 권고사항을 추가했다.내용은 혈청전환 연령(특히 3세 미만), 확인된 당뇨병 관련 자가항체의 수, 그리고 췌도세포항원(IA-2)에 대한 자가항체의 개발은 모두 제1형 당뇨병으로의 더 빠른 진행과 관련이 있다는 것.미국당뇨병학회의 2024년 개정 관리 지침. CGM을 제1형 당뇨병 진단 시부터 적용할 것을 제시했다(증거 수준 A).이어 지난해 미국 FDA의 승인을 받은 제1형 당뇨병의 진행을 늦추는 테플리주맙 관련 권고안을 추가했다. 학회는 "테플리주맙은 제1형 당뇨병을 가진 사람들의 친척들을 대상으로 한 임상시험 결과 8세 이상의 사람들에게서 1형 당뇨병의 발병을 지연시키는 것으로 나타났다"며 "테플리주맙의 투약은 증상이 있는 1형 당뇨병(3단계)의 발병을 지연시키기 위해 2단계 1형 당뇨병이 있는 8세 이상에서 고려할 수 있다"고 제시했다.당뇨병 자가관리 및 교육(DSMES) 항목도 개정됐다. 진단 시, 치료 목표를 달성하지 못할 때, 복잡한 요인이 발생할 때, 그리고 삶과 치료의 전환이 일어날 때와 같은 5개의 시기를 DSMES의 필요성 평가할 시기로 제시하고 DSMES에 원격의료 및 디지털 개입을 포함했다.저혈당 평가 및 예방 및 치료 항목에선 저혈당 예방을 위한 CGM 사용의 이점을 강조하는 내용이 추가되고 자동 인슐린 전달(AID) 시스템을 사용한 저혈당 치료 지침을 제공하도록 권고안이 개정됐다.학회는 "CGM은 특히 저혈당 위험이 있는 당뇨병 환자에게 유용해 제1형 당뇨병 환자는 물론 인슐린을 투약하는 2형 당뇨병 환자에서도 CGM의 사용이 증가하고 있다"며 "CGM을 통한 혈당 평가에서 TIR(Time in range)은 미세혈관 합병증의 위험과 관련이 있어 혈당 상태를 평가하는 지표로 사용할 수 있다"고 제시했다.이어 학회는 진단 시부터 제1형 당뇨병 환자에게 CGM이나 인슐린 펌프, AID 시스템의 조기 적용이 가능하다고 권고했다.제2형 당뇨병 예방 및 치료를 위한 비만 및 체중관리 항목은 당뇨병 환자의 비만 관리를 위한 선호되는 약리요법으로 글루카곤 유사 펩타이드 1(GLP-1) 수용체 작용제 또는 이중 인슐린 자극성 폴리펩타이드(GIP) 및 GLP-1 수용체 작용제를 포함하도록 변경했고 이들 GLP-1과 이중 GIP는 인슐린 보다 나은 혈당 관리를 위한 옵션으로도 제시됐다.당뇨병환자에서의 심혈관질환 및 위험관리 항목에선 스타틴 요법에 효과가 없는 사람들을 위한 신약 벰페도익산을 추가했다.올해 3월 미국심장학회에서 3상 결과를 공개한 벰페도익산은 부작용으로 스타틴을 복용할 수 없거나 스타틴에 반응하지 않는 환자 1만 3970명을 대상으로 위약 대비 LDL-콜레스테롤 수치의 29.2mg/dL 감소 및 심혈관계 사건 13% 감소, 심혈관질환 사망률 15% 감소 등을 입증한 바 있다.이어 콜레스테롤 저하 치료법으로 PCSK9 억제제와 함께 짧은간섭리보핵산(siRNA) 기반의 차세대 신약 인클리시란이 포함됐다. 인클리시란은 연 2회 주사 방식으로 보통 매일 경구 투약해야 하는 기존 치료제의 번거로움을 없앴다.올해 SGLT 억제제 계열에 SGLT-1/2 억제제인 소타글리플로진이 신규 FDA 승인을 받으면서 이같은 내용도 반영됐다.학회는 심부전 악화 및 심혈관 사망 위험을 줄이기 위해 당뇨병 환자와 박출률이 보존되거나 감소된 심부전 환자에게 SGLT-2 억제제 또는 SGLT-1/2 억제제를 권장하도록 개정했다. SGLT-1/2 억제제 소타글리플로진의 심혈관 임상 시험 결과에 대한 논의도 추가됐다.

메디칼타임즈=문성호 기자안국약품은 테네리글립틴 성분의 DPP-4 억제제 계열 당뇨병치료제 '에이테넬정', 테네리글립틴성분과 메트포르민성분의 복합제인 '에이테넬엠정'을 출시했다고 2일 밝혔다.에이테넬정, 에이테넬엠정 제품사진2022년 5월 허가받은 에이테넬정, 에이테넬엠정은 테네리글립틴 성분의 DPP-4 억제제 제품으로 다른 성분의 DPP-4 억제제를 투여해도 HbA1c가 7.0% 이상으로, 불충분한 효과를 보이는 제2형 당뇨병 환자에게 사용 시 추가적인 HbA1c 감소효과를 얻을 수 있는 특징이 있다.최근 연속혈당측정기의 보급으로 손쉽게 환자의 혈당변동성 측정이 가능한데, 혈당변동성이 클 경우 심뇌혈관질환 발생, 미세혈관 합병증 위험, 치매 위험 증가 등 여러 가지 위험이 증가할 수 있다. 테네리글립틴은 제2형 당뇨병 환자에게 저혈당 증가 없는 유의한 혈당변동성 감소 효과가 확인된 성분으로 알려져 있다. 또한 테네리글립틴은 ESRD (말기신질환) 환자를 포함한 모든 만성신장질환에게 용법과 용량 조절 없이 처방할 수 있다는 장점이 있다. 최근 국내 당뇨병성 신장질환과 말기신질환 동반 당뇨병의 유병률은 꾸준히 증가하고 있는데, 용법, 용량 조절 없이 처방이 가능한 에이테넬정, 에이테넬엠정은 환자의 복약순응도를 높이는 데 큰 도움이 될 것으로 예상된다.안국약품 관계자는 "기존 글리메피리드 성분인 글리베타정, 글리메피리드와 메트포르민 복합제인 글리베타엠정, 피오글리타존 성분인 피오렉스정, 빌다글립틴 성분인 에이브스정과 에이브스메트정을 보유하고 있으며, 새롭게 테네리글립틴 성분의 에이테넬정, 에이테넬엠정을 추가함으로써 다양한 혈당강하제 라인업을 구축해 당뇨 환자의 삶의 질 개선에 기여하겠다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=최선 기자메트포르민을 투약받는 제2형 당뇨병 환자에게 병용 옵션으로 리라글루타이드가 최적이라는 연구 결과가 나왔다.설포닐우레아 계열 글리메피리드, 인슐린 글라진, DPP4 시타글립틴이 포함됐지만 SGLT-2 억제제가 배제된 점은 한계로 꼽힌다.미국 정부의 지원을 받아 진행된 메트포르민 복용 환자에 대한 최적 병용 약제 확인 임상 결과가 21일 국제학술지 NEJM에 게재됐다(DOI: 10.1056/NEJMoa2200433).리라글루타이드 성분 제품 빅토자제2형 당뇨병 환자의 목표 당화 헤모글로빈(HbA1c) 수치를 낮추기 위해 메트포르민을 기본적으로 투약하지만 추가 병용 약제 간 효과 비교 연구는 많지 않았다.GRADE 임상으로 명명된 이번 임상은 미국 36개 센터에서 약 5년간 진행됐으며, 혈당 강하 효과 및 심혈관 안전성 두 가지로 설계됐다.먼저 혈당 강화 효과를 살펴보기 위한 연구는 두 가지 경구 약물인 설포닐우레아 글리메피리드와 DPP4가 포함됐고, 두 가지 주사 제형인 인슐린 글라진과 글루카곤 유사 펩타이드 1(GLP-1) 수용체 작용제 리라글루타이드가 포함됐다.주요 연구 종말점은 A1c 값이 7.0% 이상 상승으로 설정된 혈당 조절 실패 여부였다.총 5047명의 제2형 당뇨병 환자들에게 메트포르민을 투약한 후 각 약제를 추가해 평균 5년 동안 추적 관찰했다.네 가지 약물 모두 메트포르민에 추가됐을 때 당화 헤모글로빈 수치를 감소시켰지만 7.0% 이상의 당화혈색소 수치의 누적 발생률은 4개 그룹 간에 유의하게 달랐다.분석 결과 리라글루타이드는 100 인-년당 26.1명, 글라진은 26.5명, 글리메피리드는 30.4명, 시타글립틴 38.1명 순이었다.글라진과 리라글루타이드는 혈당 강하 효과는 비슷했고 당화 헤모글로빈 수준을 달성하고 유지하는 데 타 약제 대비 더 효과적이었다.또 당화혈색소 수치가 7.5% 이상인 그룹에서도 이같은 결과는 유지됐고 성별, 연령, 인종 또는 민족 그룹에 따라 정의된 하위 분석에서도 중요한 차이는 없었다.그러나 당화 헤모글로빈 수치가 더 높은 참가자들 사이에서는 시타글립틴보다 글라진, 리라글루타이드 및 글리메피리드가 혈당 강하에 더 큰 효과를 나타냈다.심한 저혈당은 드물었지만 글라진(1.3%), 리라글루타이드(1.0%) 또는 시타글립틴(0.7%)보다 글리메피리드(2.2%)에서 발생률이 빈번했다.리라글루타이드를 투여받은 참가자는 다른 치료 그룹에 비해 더 빈번한 위장 부작용과 체중 감소를 보고했다.두번째 연구는 미세혈관 및 심혈관 결과를 비교하기 위해 기획됐다(DOI: 10.1056/NEJMoa2200436).메트포르민에 이어 각 추가 약제 투약 후 미세혈관(고혈압, 이상지질혈증, 알부미뇨, 신장기능, 당뇨병 말초신경병증)과 심혈관(심혈관사망, 심근경색, 뇌졸중, 심부전 입원)을 포함한 2차 결과를 비교했다.5047명의 참가자를 대상으로 한 평균 5년의 추적 기간 동안, 고혈압이나 이상지질혈증의 발병 또는 미세혈관 결과와 관련해선 실질적인 차이가 없었다.다만 모든 심혈관 질환 발생비율(HR)은 글라진, 글리메피리드, 리라글루타이드 및 시타글립틴 그룹에서 각각 1.9, 1.9, 1.4, 2.0로 리라글루타이드에서 상대적인 이점이 관찰됐다.연구진은 "4가지 약물 모두 메트포르민에 첨가했을 때 당화 헤모글로빈 수치를 낮췄지만 글라진과 리라글루타이드는 혈당 목표치 달성에 효과적이었다"며 "미세혈관 합병증과 사망의 발생률은 네 가지 치료 그룹 간에 실질적으로 다르지 않았다"고 결론내렸다.

메디칼타임즈=최선 기자"A1C에서 TIR 시대로 넘어가고 있다고 해도 과언이 아니다."당뇨병 치료에 있어 당화혈색소(헤모글로빈A1c) 수치 보다는 점차 적정 혈당 유지 시간에 집중하는 TIR(Time in Range)에 무게감이 실리고 있다. 이른바 A1C 조절을 넘어 TIR을 높이는데 집중하는 시대로 변했다는 것.초기 적정 혈당을 유지했을 때 심혈관 사건 등의 예후가 개선된다는 연구 결과들이 뒤따르면서 TIR 개선을 위한 신기술들도 속속 도입되고 있다. 전문가들은 연속혈당측정(CGM) 기술과 인슐린을 지속적으로 주입하는 인슐린 펌프가 결합한 기기들이 곧 1형 당뇨병 환자들의 예후 개선에 주효할 것으로 예상하고 있다.14일 경주 하이코에서 개최된 당뇨병학회에서 메드트로닉코리아가 출시한 하이브리드 클로즈드-루프 방식 인슐린펌프 미니메드(MiniMed 770G)의 효용성을 진단하는 심포지엄이 마련됐다.미국당뇨병학회(ADA)는 2022년 치료 가이드라인을 통해 자동화된 인슐린 펌프를 청소년/성인 1형 당뇨병 환자에게 권고 등급 A로 사용을 권고한 바 있다. 기기를 안전하게 사용할 수 있는 다른 유형의 인슐린 의존형 당뇨병 환자에게도 E 등급 사용을 권고했다.미니메드 770G 인슐린 펌프는 신체에 부착된 연속혈당측정 기기를 통해 정확한 혈당값을 측정, 적정 혈당을 유지할 수 있는 베이잘 인슐린양을 자동으로 조절해 자동으로 주입하는 기기다.정창희 울산의대 내과 교수가 자동인슐린펌프 기기가 TIR 개념에 부합하는 이유에 대해 설명했다.CGM과 인슐린 펌프의 효용성은 2019년 국제 당뇨병 전문가 패널을 결성, 연속 혈당 모니터링 기술에 대한 증거 기반 가이드라인을 제공하면서부터 부상하기 시작했다.리얼월드 데이터에서 CGM 기술은 약 1%에 달하는 당화혈색소의 감소를 나타냈다. 또 1형과 2형 상관없이 CGM 시스템을 적용한 결과 당화혈색소 수치 저하 효과가 뚜렷했고, 저혈당 발생 부작용도 줄였다. 이에 ADA는 2021년 치료 지침에서 당뇨병의 유형과 나이에 관계없이 인슐린을 사용하는 환자라면 연속혈당측정기를 활용할 것을 강력 권고했다.정창희 울산의대(서울아산병원 내분비내과) 교수는 "유명한 연구인 DCCT 임상은 1983년부터 1993년까지 10년간 1441명을 대상으로 다회 인슐린 주사법 혹은 인슐린 펌프를 사용한 적극 치료군과 일 1~2회의 주사를 이용한 인슐린 기본 치료군을 비교했다"며 "그 결과 혈당은 적극 치료군이 7.1% A1C, 기본 치료군은 9.0% A1C를 기록했다"고 말했다.그는 "기본 치료군은 높은 혈당에 따라 다양한 미세혈관 합병증이 증가했다"며 "DCCT 임상 이후 같은 환자들을 대상으로 1994년부터 2013년까지 20년간 경과를 관찰한 EDIC 임상이 진행됐는데 초기 적극 치료를 받았던 환자군에서 여전히 미세혈관 합병증이 적은 것으로 나왔다"고 밝혔다.당뇨병 발병 초기 적극적인 치료를 하는 것이 예후에 직결된다는 뜻. DCCT 임상 당시는 혈당을 정밀히 측정하거나 연속으로 측정할 기술이 없어 보다 적극적인 치료가 불가능했음에도 상당한 예후가 개선됐다. 반면 현재는 CGM과 인슐린 펌프가 결합해 적극적인 치료에도 저혈당 위험을 낮추는 기술이 개발, 상용화됐다.정창희 교수는 "AACE, ADA와 Endocrine Society 등 여러 학회에서 TIR을 잘 조절하는 것이 1형 당뇨병 환자의 삶의 질을 개선하는데 큰 의미가 있다고 보고 있다"며 "70~180mg/dL에 해당하는 목표 혈당에 머무르는 범위를 70% 이상으로 유지하고, 180mg/dL 초과한 혈당 수치에 머무르는 시간은 25% 이하로, 70mg/dL 미만에 머무르는 시간을 5% 미만으로 권고한다"고 설명했다.그는 "TIR을 유지하기 위해서는 정밀한 혈당 계산 및 적절한 알고리즘이 필요하다"며 "미니메드 770G 시스템을 활용한 Pivotal 임상은 HCL(Hybrid Closed Loop) 인슐린 펌프의 효용성을 잘 나타내는 결과를 보여준다"고 강조했다.HCL 임상은 14세~75세 연령(n=124) 환자들을 대상으로 2주 동안 수동 모드로 인슐린을 주입했고 이후 3개월간 Hybrid Closed-Loop Insulin Pump의 스마트가드 자동 모드 기능을 사용했다. 자동 모드를 사용했던 기간 동안 모든 환자들에게 심각한 저혈당이나 당뇨병성 케톤산증(DKA) 이벤트는 발생하지 않았다.또한 연구 종료 시점에 당화혈색소는 7.4%에서 6.9%로 0.5% 감소 효과를 보였으며 성인과 청소년에게 모두 당화혈색소 감소 효과가 나타났다. 당화혈색소가 7% 이하인 환자의 비율도 38%에서 62% 총 24%가 증가했다.70~180mg/dL에 해당하는 목표 혈당 범위에 머무르는 비율도 66.7%에서 72.2%로 개선됐으며, 밤 시간대만 봤을 때는 66.8%에서 75.3%로 개선이 됐다. 자동 모드의 사용 비율은 성인에서는 88%, 청소년에게서는 75.8%로 대다수의 환자들이 자동 모드를 잘 사용했다는 것을 알 수 있었다.정창희 교수는 "7세에서 13세를 대상으로 한 동일한 임상에서 전 시간대의 자동 모드 사용률은 80.6%였으며 야간의 사용률은 81.3%였다"며 "연구 종료 시점 당화혈색소는 7.9%에서 7.5%로 0.4% 감소했고, 당화혈색소가 7.5% 이하인 환자의 비율도 36%에서 51%로 15%가 증가했다"고 말했다.이어 "70~180 mg/dL에 해당하는 목표 혈당 범위에 머무르는 비율도 56.2%에서 65%로, 야간에는 56.6%에서 70.9%로 개선이 됐다"며 "특히 야간에 탁월한 혈당 조절 능력과 함께 저혈당이 없다는 부분은 임상적 활용을 기대하게 하는 부분"이라고 소개했다.전 연령의 연구 결과를 보았을 때 혈당 변동성 그래프에서 자동 모드 사용 전과 후를 비교하면 혈당 변동 폭이 많이 안정된 것을 확인할 수 있다. 자동 모드 사용만으로도 DKA나 심각한 저혈당 등 부작용 없이 당화혈색소 개선과 최근 당뇨병 치료의 지표로 부상한 TIR 모두 개선했다는 뜻.정 교수는 "770G 인슐린 펌프는 자동 모드 기능으로 환자에게 필요한 베이잘 인슐린 용량을 5분 단위로 자동 조절한다"며 "자동 모드 기능을 사용할 때, 목표 혈당 수치는 120mg/dL로 고정돼 있으며 120mg/dL의 혈당 수치를 유지하기 위해 베이잘 인슐린 용량이 자동으로 계산된다"고 밝혔다.그는 "인슐린 용량 계산 시 현재의 포도당 수치와 현재의 포도당 수치가 120mg/dL과 간극, 간극의 지속 시간 및 현재 포도당 수치의 변화 속도, 마지막으로 지난 6일 동안 총 주입된 인슐린 용량까지 고려한다"며 "센서 교정(칼리브레이션)이 부적절하거나 알고리즘 예측 혈당값과 센서가 측정한 포도당 수치의 차이가 클 때 안전 베이잘 모드가 작동하는 등 안전성 측면의 강화도 눈여겨볼 부분"이라고 강조했다.

메디칼타임즈=홍재원 교수당뇨병은 이제 '국민병'으로 자리 잡았다. 대한당뇨병학회 자료에 따르면 2018년 기준, 30세 이상 당뇨병 유병률은 494만 명. 당뇨병 전 단계까지 포함하면 948만 명이다. 30세 이상 3명 중 1명 이상 당뇨병이거나 당뇨병 위험군이다. 일산백병원 당뇨병·내분비센터 홍재원 교수당뇨병이 무서운 이유는 바로 합병증 때문이다. 고혈당의 상태가 오래 지속되면 다양한 합병증이 발생한다. 초기관리가 합병증 발생에 영향을 미친다. 초기 당뇨병 환자들을 대상으로 한 대규모 연구인 ‘당뇨병 관리 및 합병증 시험(DCCT)’ 결과 적극적인 혈당 조절이 미세혈관 합병증과 대혈관 합병증 발생이나 진행 모두 낮춘다는 연구결과를 제시했다. 세계적으로 인정받은 영국 당뇨병 연구(UKPDS, United Kingdom Prospective Diabetes Study)에서도 당화 혈색소 수치 1% 감소가 미세혈관합병증은 37%, 심근경색은 14%를 줄이는 것으로 나타났다. 그런데도 당뇨병이 있어 혈당이 높아도 특별한 증상이 없어 치료를 늦추거나 당뇨병 약제를 시작하면 평생 먹어야 한다는 생각에 약물치료를 미루는 경우도 많다. 하지만 고혈당의 상태가 오래 지속하면 당뇨병 합병증이 발생하고, 합병증이 너무 진행되면 혈당수치가 정상이 되도록 치료를 해도 이미 진행한 합병증을 되돌릴 수 없어 초기에 적극적인 혈당 조절이 중요하다.◆ 혼수·사망까지 이르게 하는 ‘급성 당뇨합병증’ 3가지 ‘저혈당 · 당뇨병성 케톤산증 · 고삼투압성 고혈당’당뇨병을 계속 방치하면 어떤 합병증이 생길까? 당뇨합병증은 혼수상태나 사망까지 이르게 할 수 있는 ‘급성 합병증’과 고혈당 상태가 지속해 발생하는 ‘만성 합병증’으로 나눌 수 있다. 당뇨병 급성 합병증은 혈당의 급격한 상승이나 하강으로 발생한다. 혈당이 낮아서 발생하는 ‘저혈당’부터, 혈당이 계속 비정상적인 상승상태가 유지되면서 발생하는 ‘당뇨병성 케톤산증’, ‘고삼투압성 고혈당 증후군’이 유발될 수 있다. ◌ 저혈당보통 혈당이 70mg/dL 이하로 떨어지면 저혈당으로 진단한다. 당뇨병 치료 중 발생할 수 있는 약의 부작용이다. 설포닐우레아 계열의 경구 혈당 강하제나 인슐린 치료를 받는 당뇨병 환자에서 흔하게 나타날 수 있다. 저혈당은 투여된 약제의 용량이 많거나 잘못된 투여 시간, 잘못된 투여 방법이 주원인이다. 환자의 식사와 운동량 변화도 영향을 미친다. ▲식사를 거르거나 ▲평소보다 더 많은 양의 운동을 하거나 ▲공복 상태에서 운동하면 저혈당이 올 수 있다. 과다한 음주 역시 심한 저혈당의 원인이다. 저혈당 증상은 환자마다 다양하다. 보통 혈당이 70mg/dL 정도가 되면 환자는 가슴이 두근거리면서 식은땀이 난다. 혈당이 55mg/dL로 떨어지면 시력장애, 집중 장애와 인지장애가 나타난다. 혈당이 30~40mg/dL로 떨어지면 환자의 행동 변화와 졸음이 나타난다. 혈당이 30mg/dL 이하로 떨어지면 무의식 상태가 되며 경련과 발작이 나타날 수 있고 영구적인 신경장애가 생기거나 사망에 이를 수 있다. 일산백병원 당뇨병·내분비센터 홍재원 교수 “저혈당이 의심되는 증상이 발생하면 저혈당에 대한 응급처치로 혈당을 빨리 올릴 수 있는 사탕, 설탕, 오렌지 주스 등 당질이 포함된 음식을 섭취해야 한다”며 “환자가 저혈당으로 이미 의식이 없을 땐 강제로 음식을 먹이지 말고, 응급실로 신속하게 이송해야 한다”고 말했다. ◌ 당뇨병성 케톤산증당뇨병성 케톤산증은 인슐린이 부족해 발생한다. 환자의 2/3은 제1형 당뇨병 환자다. 나머지 1/3은 제2형 당뇨병에서 정신적, 신체적 스트레스와 같이 인슐린 분비가 급격히 감소하는 상황에서 발생할 수 있다. 당뇨병성 케톤산증은 췌장 베타세포에서 인슐린 분비가 부족해 발생한다. 가장 흔한 원인은 폐렴, 농양, 패혈증과 같은 감염이다. 인슐린이 적절하게 투여가 안됐거나 과다한 음주, 급성 췌장염, 급성 심근경색증 등으로도 유발될 수 있다.당뇨병성 케톤산증 증상은 다음, 다뇨, 체중 감소, 쇠약감 등의 증상과 함께 구역, 구토, 복통 등의 증상이 나타난다. 대사성 산증이 심해지면 의식 혼탁, 혼수로 진행할 수 있다. ◌ 고삼투압성 고혈당 증후군고삼투압성 고혈당 증후군은 주로 제2형 당뇨병 환자 중 노인들에게서 많이 발생한다. 감염이나 심혈관질환, 뇌졸중 등 중증 질환이 있는 환자가 더 위험하다. 혈당 농도가 계속 올라가면 삼투압이 높아지고 소변량이 매우 증가한다. 이때 적절한 수분 섭취를 못 하면 탈수증세가 케톤산증보다 훨씬 더 심하게 나타난다. 며칠 혹은 몇 주에 걸쳐서 소변의 횟수나 양이 늘어나고 체중이 빠지면서 기력이 떨어지다가 의식이 흐려진다. 고삼투압성 고혈당 증후군은 케톤산증보다 서서히 진행하지만, 사망률은 더 높다. 고삼투압성 고혈당 상태 치료로 가장 중요한 것은 수액 보충으로 다량의 수액을 정맥에 주사해 소변이 나오도록 해야 한다는 것이다. 너무 늦게 치료하면 사망할 수도 있음으로 당뇨병 환자가 갑자기 심한 탈수와 함께 혼수상태에 빠졌을 때는 신속히 병원으로 이송해 치료받아야 한다.◆ 고혈당 상태 지속해 발생, ‘만성 합병증’ 대표적인 6가지만성 합병증에는 크게 당뇨병성 미세혈관 합병증(당뇨병성 신경병증, 당뇨병성 신증, 당뇨병성 망막병증) 과 당뇨병성 대혈관 합병증(허혈성 심장질환, 뇌혈관장애, 페쇄동맥경화증)으로 나눌 수 있다.◌ 당뇨병성 신경병증당뇨병 환자가 고혈당이 계속되면 말초 신경에 장애가 발생하는 신경병증이 발생할 수 있다. 당뇨환자의 15%가량 당뇨병성 말초신경병증(또는 당뇨신경병증) 위험이 나타난다. 가장 흔한 감각신경 이상은 주로 손끝이나 발끝에 화끈거리고, 찌르는 듯한 따가운 느낌이 생긴다. 남의 살 같거나 둔한 느낌이 든다. 심하면 감각이 없어지기도 한다. 치료를 받고 있지 않던 당뇨 환자가 병원에 오게 되는 흔한 이유 중 하나이다. 당뇨신경병증은 생명을 위협하는 합병증은 아니지만, 치료가 어려워 환자를 괴롭히는 합병증이다. ◌ 당뇨병성 망막병증당뇨병 환자의 약 40%가량 ‘당뇨병성망막병증’을 보인다. 당뇨병에 걸려 10년 정도 지나서 나타난다. 망막 혈관이 손상돼 실명까지 이어지는 합병증이다. 제1형 당뇨병을 처음으로 진단은 환자는 보통 첫 5년간은 당뇨망막병증 위험이 낮아, 초기 안과 검사는 당뇨 진단 5년 이내에 시행하면 된다. 그러나 제2형 당뇨병 환자는 정확한 발병시기와 유병기간을 알 수 없어, 처음 당뇨병 진단 시에 반드시 안과검사를 받도록 한다. 모든 당뇨병 환자에서 당뇨망막병증 증상이 없더라도 1년에 한 번은 안과검사를 시행해야 한다. ◌ 당뇨병성 신증당뇨병성 신증은 미세알부민뇨, 현성단백뇨를 거쳐 신장기능이 망가져 결국 투석이 필요할 수 있는 무서운 합병증이다. 당뇨병성 신증의 가장 초기는 ‘미세 알부민뇨증’이다. 하루 30~300mg의 미세한 알부민이 소변으로 배출된다. 단백뇨가 더 증가하면 알부민이 300mg 이상 배출되는 ‘현성단백뇨’가 검출된다. 이 단계에서 더 진행되면 실제 신장의 사구체여과율이 감소한다. 즉, 신장 기능이 감소하기 시작한다. 우리나라에서 신부전으로 투석을 하게 되는 가장 흔한 원인이 실제로 당뇨병이다.◌ 허혈성 심장질환, ‘심근경색’당뇨병은 혈관의 동맥경화를 촉진한다. 동맥경화의 결과로서 심근경색이 발생한다. 당뇨병으로 생긴 심근경색은 통증이 없다는 중요한 특징이 있다. 당뇨병은 신경장애가 생겨 통증을 느끼지 못하는 경우도 있다. 당뇨병에 동반된 심근경색은 예후가 매우 나쁘다. 심근경색 후 단기 사망률이 10~20%로, 정상인 보다 1.2~2배 위험이 높다.◌ 뇌혈관장애대표적인 질환으로 뇌경색이 있다. 당뇨병은 허혈성 뇌졸중의 발생위험을 1.8~6배까지 증가시킨다. 당뇨병은 혈관 전체가 서서히 장애를 받기 때문에 가는 혈관이 막히고, 최종적으로는 큰 혈관이 막히게 된다. 당뇨병에 의한 뇌경색도 예후가 나쁘다. 특히 장애를 받은 신경기능의 회복이 느리다.◌ 폐쇄성 동맥경화증, 당뇨병성 족부 질환대표적인 질환이 당뇨병성 괴저(diabetic gangrene)다. 원인이 폐쇄성 동맥경화증에 있지만, 심근경색일 때와 마찬가지로 통각신경이 먼저 장애를 받기 때문에 환자는 괴사 증상이 진행돼도 통증이 적어 방치해 두는 경우가 있다. 당뇨병 환자는 정상인보다 감염 위험성이 높아 당뇨병성 족부 궤양의 40~80%에서 감염이 발생한다. 15~24%에서 절단술이 시행된다. 당화 혈색소가 1% 증가할 때마다 족부 궤양의 위험도가 1.6배 증가하기 때문에 엄격한 혈당 조절은 필수적이다.◆ 당뇨 합병증 예방법, ‘당화혈색소 6.5~7% · LDL 70~100 이하’ 유지 중요미세혈관 합병증 발생을 초기에 진단하기 위해서는 정기적인 당뇨 망막 검진, 미세알부민뇨 측정이 필요하다. 대혈관합병증을 예방하기 위해서는 혈당 조절 외에도 LDL 콜레스테롤이 70~100 이하가 되도록 조절해야 한다. 적절한 체중 및 혈압 조절, 금연, 필요시 항혈소판제제 사용이 필요하다. 뇌혈관이나 심혈관 합병증의 위험이 높은 환자는 심전도 검사 및 운동 부하 검사, 경동맥 초음파 검사를 시행해 조기 치료를 받아야 한다.당뇨병이 있어도 진단 초기부터 적극적인 혈당 조절로 당화 혈색소 6.5~7% 이하로 잘 유지하는 것이 중요하다. 이와 함께 적절한 혈압 및 체중 관리, 동반된 고지혈증 치료, 규칙적인 운동 및 금연한다면 합병증 발생 없이 건강한 삶을 영위할 수 있을 것이다.

메디칼타임즈=최선 기자 코로나19로 입원한 당뇨병 환자의 20%가 한달 내 사망한다는 연구결과가 나왔다. 최근 젊은 당뇨병 환자의 경우에도 코로나19 감염 시 예후가 나빠 백신 접종의 우선순위가 돼야 한다는 연구를 뒷받침하는 결과다. 18일 당뇨병학지(Diabetologia)에는 코로나19로 입원한 당뇨병 환자의 한달 내 사망률을 살핀 연구가 게재됐다(doi.org/10.1007/s00125-020-05351-w). 자료사진 기저질환자의 코로나19 감염 시 예후가 일반인 대비 더 나쁘다는 연구는 작년 초 집중 조명된 바 있다. 2020년 5월에 발표된 연구에선 제2형 당뇨병을 가진 코로나19 감염자의 10.6%, 제1형 당뇨병 코로나19 감염자의 5.6%가 입원 7일만에 사망하는 것으로 나타났다. 연구진은 후속 연구를 진행해 실제 사망률이 초기 연구보다 더 높다는 점을 확인했다. 이번 연구를 위해 2020년 3월 10일부터 4월 10일까지 프랑스 전역 68개 기관에 코로나19로 입원한 당뇨병 환자 2796명을 28일간 추적 관찰했다. 주요 확인 지표는 호흡 곤란으로 인한 기관 삽관 또는 사망이었다. 참가자들 중 63.7%가 남성이었고, 평균 연령은 69.7세, 평균 체질량지수는 28.4kg/m이었다. 또 미세혈관 합병증 환자가 44.2%, 대혈관 합병증이 38.6%로 나타났다. 분석 결과 28일 후 577명(20.6%)이 사망하고 1404명(50.2%)이 퇴원했다. 평균 입원 기간은 9일이었다. 당뇨병 환자 5명 중 한명이 코로나19 감염 시 한달 내 사망하고, 감염자 중 절반은 퇴원한다는 뜻이다. 해당 분석 기간동안 환자의 12.2%가 아직 병원에 있고 16.9%는 이송됐다. 연구진은 "이번 연구는 고령 및 당뇨 합병증 이력 등 특정 위험요인이 코로나19 감염자게 더 큰 위험으로 작용한다는 것으로 보여준다"며 "당뇨병 환자가 코로나19로 입원할 경우 어떤 위험이 더 높은지 이해하고 치료하는 것이 생명을 구하는 데 도움이 될 것이다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 기저질환으로 '당뇨병성 망막병증'을 가진 당뇨병 환자들의 경우, 신종 코로나19 감염에 따른 호흡부전 위험이 최대 5배 이상 증가하는 것으로 나타나 각별한 주의가 필요해질 전망이다. 이미 심혈관질환과 함께 이번 코로나 대유행 사태에 고위험 관리군으로 분류된 당뇨병 환자들에서는, 미세혈관 합병증이 있을 경우 적극적인 환자관리가 필수적이라는 평가다. 더욱이 감염 확진자 진료시, 반드시 망막병증을 비롯한 미세혈관 합병증 과거력을 문진해야 하며 해당 기저질환이 확인될 경우 지체없이 집중관리대상 환자로 분류해야 한다는 입장을 밝혔다. 코로나19 감염증의 3차 대유행이 확산세에 접어든 가운데, 신종 코로나19 감염증과 당뇨병 미세혈관합병증 환자들의 치료 예후를 파악해본 첫 결과지가 국제학술지인 당뇨병연구임상학회지(Diabetes Research and Clinical Practice) 12월2일자 온라인판에 게재됐다(DOI:https://doi.org/10.1016/j.diabres.2020.108529). 이번 조사의 핵심은, 망막병증 등의 미세혈관 합병증을 경험한 당뇨병 환자들에서는 기관지 삽관이 필요한 중증 코로나 감염 환자로 악화될 위험도가 최대 5.81배까지 상승하는 것으로 조사됐다. 올해 미국당뇨병학회(ADA) 조사에 따르면, 당뇨병성 망막병증을 합병증으로 동반한 인원은 제1형 당뇨병 인원에서 평균 55%, 제2형 당뇨병에서 30% 수준으로 추산하는 상황이다. 이에 최근 신종 코로나19 바이러스 감염증의 재확산 시기에 맞춰, 고위험군으로 분류되는 당뇨병 환자들에서 이러한 미세혈관 합병증이 코로나 감염증 중증도에 어떠한 영향을 미치는지를 파악해본 것이다. 책임저자인 NHS재단 성토마스병원 자나카 카랄리에데(Janaka Karalliedde) 교수는 "무엇보다 이번 결과는 코로나19 팬데믹 사태에서 고위험군으로 분류된 당뇨병 환자 가운데, 주요 혈관 합병증으로 거론되는 당뇨병성 망막병증이 바이러스 감염증 치료예후에 지극히 나쁜 영향을 보인다는 결과지를 처음으로 제시하고 있다"고 강조했다. 이어 "당뇨병과 관련해 미세혈관손상이 진행된 환자들에서는 이번 신종 코로나19 바이러스 감염에 보다 취약한 것으로 조사된다"면서 "대표적으로 당뇨병성 망막병증을 가진 환자에서는 중환자 집중치료시설 등을 이용해 심각한 합병증 관리방안을 마련할 필요가 있다"고 밝혔다. 미세혈관합병증 고위험군 분류 "망막병증-기관지삽관 인과관계 규명 필요" 해당 연구는, 올해 코로나 감염증 대유행이 정점을 찍었을때 추적관찰을 진행한 결과였다. 이번 코로나19 대유행 사태속에서 바이러스에 감염된 총 187명의 당뇨병 환자들이 중증도 분석에 포함됐다. 여기서 제2형 당뇨병 환자들이 179명, 제1형 당뇨병이 8명 등록됐는데, 추적관찰 기간은 2020년 3월12일부터 4월7일까지였다. 환자들의 인종분포는 다양했는데 아프리카계 인종(African Caribbean)이 44%, 백인 39%, 이외 민족 17%, 아시아인종이 8% 해당됐다. 이들의 연령은 22세부터 97세까지로 분포범위가 상당히 넓었으며, 평균연령은 68세로 60%가 남성이었다. 주목할 점은, 대상인원 가운데 기저질환으로 당뇨병성 망막병증을 가진 환자들이 67명(36%)이었다는 것. 해당 당뇨병 환자들의 80%가 망막병증 소견을 가지고 있었으며, 20%가 진행성 망막병증을 진단받은 이력이 있었다. 연구는 이러한 망막병증을 가진 당뇨병 환자들이 코로나19 감염증을 확진받았을 때, 추후 기관지 삽관이 필요한 중증 환자로 진행될 연관성이 어느정도인가를 파악하는데 집중했다. 추적관찰 결과를 보면, 총 187명의 환자들에서 26%의 환자들이 기관지 삽관을 진행했으며 환자들의 45%가 당뇨병성 망막병증을 동반한 이들이었다. 더욱이 당뇨병성 망막병증을 가진 환자들의 경우 기관지 삽관 위험이 5배 이상 증가하는 경향성을 나타냈다. 이들에서 기관지 삽관 위험도가 5.81배까지 증가하는 유의한 연관성이 포착됐다는 점이다. 연구팀은 논문을 통해 "코로나19 바이러스 감염증이 전신 혈관에 염증반응을 일으키는 것으로 확인된다"며 "이미 기저질환으로 망막병증과 같은 혈관질환을 가진 환자에서는 집중 관리전략을 세우는 것이 필요할 것"이라고 내다봤다. 한편 분석기간 32%의 환자가 사망했지만, 망막병증과 사망률 사이에는 어떠한 연관성도 관찰되지 않았다. 이와 관련 연구팀은 "코로나19 감염자 중 상당수가 집중치료시설을 거쳐가게 된다. 지금껏 나온 다변량분석결과(multivariate analysis)들을 보면 망막병증을 가진 당뇨병 환자들에서는 중환자치료시설을 경험하는 것과도 밀접한 관련을 보였다"고 설명했다. 끝으로 "망막병증과 기관지 삽관 사이에 인과관계를 정확히 밝혀볼 필요는 있다"면서 "추후에 망막병증 등의 미세혈관 합병증이 코로나19 감염과 어떻게 연관성을 주고받는지를 평가해봐야 할 것"이라고 덧붙였다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 제2형 당뇨병 관리 분야에는 환자별 맞춤 치료전략이 점점 중요해지고 있다. 혈당 조절이 치료의 제1원칙으로 잡혀있지만, 당뇨병은 그 자체만으로도 심혈관계 위험 및 미세혈관 합병증 발생을 끌어올리는 중요 위험인자로 언급되기 때문이다. 여기서 오랜 약물 옵션 가운데 하나인 DPP-4 억제제들의 대규모 심혈관 임상(CVOT) 결과들을 주목해볼 필요가 있다. 지금껏 5건의 CVOT 임상 데이터가 속속 공개되면서 장기간 처방 안전성을 만들고 있는 것. 심혈관 혜택과 신장보호 효과로 주목받는 'SGLT-2 억제제'나 'GLP-1 작용제' 등의 신규 치료 옵션이 등장하고 있음에도, DPP-4 억제제가 쌓아온 처방 경험 만큼은 단독요법 및 병용전략으로도 폭넓은 활용도를 자랑하는 이유다. 무엇보다 DPP-4 억제제에서 드러나는 심혈관 및 저혈당 안전성은 주목해야할 강점으로 꼽힌다. 이와 관련해 DPP-4 억제제 대표품목 가운데 하나인 트라젠타(리나글립틴)의 심혈관 안전성 임상 'CAROLINA 연구' 결과는, 미국 샌프란시스코에서 열린 제79차 미국당뇨병학회 정기학술회(ADA 2019) 메인 심포지엄에서 발표되며 주목을 받았다. 당시 학계 전문가들은 해당 결과를 놓고 "설폰요소제 이전에 DPP-4 억제제를 우선 사용하는 것에 충분히 납득할만한 이유를 확인했다"고 평가를 내렸다. DPP-4 억제제들이 내놓은 심혈관 임상 중 처음으로 일반 위약이 아닌, 활성대조군인 설폰요소제(SU) '글리메피라이드(glimepiride)'와의 직접 비교를 통해 심혈관 안전성을 재확인한 데다, 두 약물 모두에서 더이상의 안전성 논쟁은 없어야 한다는 게 공통된 분석이었다. 리나글립틴의 경우 고위험군을 대상으로 진행한 'CARMELINA 연구'와 상대적으로 조기의 당뇨병 환자들의 질병 진행에 미치는 영향을 평가한 CAROLINA 연구를 통해 확실한 심혈관 안전성을 확인했다는 결론이었다. 마이클 쿠밍스 교수. 메디칼타임즈와 만난 영국 포츠머스대학병원 내분비내과 마이클 쿠밍스 교수는 "글리메피라이드가 활성대조군으로 선택된 이유는 세계 여러 국가에서 1차 치료제로 가장 많이 사용되는 메트포르민 다음으로 많이 사용하는 약제가 SU제제이기 때문"이라며 "그동안 SU제제의 심혈관계 안전성에 대해 확실하지 못한 측면이 있기는 했지만, 실제 임상 현장에서 가장 많이 사용되는 약제 중 하나인 글리메피라이드와 DPP-4 억제제를 비교할 수 있는 좋은 기회였다"였다고 배경을 밝혔다. 그러면서 "과거 미국FDA에서는 심혈관계 안전성을 이유로 고용량 SU제제의 처방을 제한하는 입장을 취한 바 있지만, 다양한 연구에서 SU제제의 심혈관계 안전성에 대해서는 상반된 결과들이 나와 있었다"며 "이에 CAROLINA 임상연구를 통해 SU제제의 심혈관계 위험성에 대해서도 확인해볼 수 있었다는데 의미가 크다"고 평가했다. DPP-4 계열약 심혈관 임상 5건 "심부전 발생 위험 임상마다 달라" 지금껏 DPP-4 억제제 계열약들 가운데 심혈관 아웃콤을 평가한 경우는, 이번 CAROLINA 임상까지 5건이 나왔다. '온글라이자(삭사글립틴)'의 SAVOR-TIMI 53 임상과 '네시나(알로글립틴)'의 EXAMINE 임상이 나온데 이어 '자누비아(시타글립틴)'의 TECOS 임상, 트라젠타(리나글립틴) CARMELINA 임상까지가 대표적 사례다. 여기서 CAROLINA 임상에는 분명한 차별점을 보인다. 나머지 네 건의 연구들에서 심혈관계 안전성을 평가하는데 비교 약제로 위약을 사용한 것과 달리 활성 대조군(active-comparator)인 설폰요소제 글리메피라이드와의 첫 비교를 단행했다는 것과, 추적관찰 기간의 중간값이 6년 여로 가장 길었다는 대목이다. 더불어 임상마다 심혈관 결과 해석을 놓고도 일부 차이가 갈렸다. 처음으로 심혈관 아웃콤을 살펴본 DPP-4 억제제 삭사글립틴과 알로글립틴의 경우엔 해당 임상에서 심부전으로 인한 입원 위험이 늘어나는 얘기치 못한 결과를 나타낸 것이다. 심혈관 아웃콤이 계열효과인지 알아보기 위해 시행된 세 번째 임상이었던 시타글립틴은, TECOS 임상 결과 심부전으로 인한 입원율이 늘지는 않았지만 전반적으로 심혈관계 위험 증가와 관련해 중립적인 결과지를 제시했다. 이러한 측면에서 이번 리나글립틴의 CAROLINA 및 CARMELINA 임상 결과에 학계 이목이 쏠린 이유다. 펄 헨릭 그룹 교수. 핀란드 헬싱키대학병원 신장내과 펄 헨릭 그룹 교수는 "먼저 고위험군을 대상으로 진행한 CARMELINA 연구는 기존에 심혈관계 질환 병력이 있고 신장 기능도 저하된 즉, 상태가 좋지 않은 환자들을 대상으로 진행된 연구"라면서 "이러한 환자들은 심부전 발생 위험 역시 높을 수 밖에 없는 CARMELINA 연구에서 리나글립틴은 심부전 발생 위험 증가와는 아무런 관련도 없는 것으로 나타났다"고 강조했다. 이어 "DPP-4 억제제의 계열효과를 언급하는 사람들이 많지만, 개인적으로 계열효과라는 표현은 조금 불편하다"며 "언급된 모든 DPP-4 억제제의 CVOT들이 각각의 성분의 효과나 효과 차이를 충분하게 확인할 수 있는 검정력을 갖도록 설계가 된 연구들이기 때문"이라고 설명했다. 그룹 교수는 "결과적으로 심부전 발생 위험을 높이는 것과 관련이 있는 것으로 나타난 DPP-4 억제제가 2개, 아직 확실하지 않거나 위험을 증가시키지 않는 것으로 나타난 DPP-4 억제제가 2개 있다. 이 가운데 어떤 약제를 선택해야 하냐는 질문을 던질 수 있는데, 연구 결과를 보라고 말해주고 싶다"고 의견을 밝혔다. 또 한가지, 연구에 참여한 심부전 환자들의 등록 비율도 관전 포인트였다. 쿠밍스 교수는 "다른 DPP-4 억제제의 CVOT에는 연구 시작 당시 이미 심부전을 앓고 있었던 환자들의 비율이 전체의 10% 정도에 지나지 않았지만, CARMELINA 연구에서는 연구 시작 당시 이미 심부전을 앓고 있었던 환자들의 비율이 전체의 25%에 달했다"면서 "기존 연구들과 비교해 리나글립틴이 심부전발생 위험을 높이는지 평가하기에 상당히 적절한 환자를 대상으로 연구를 진행했다는 것과, 그 결과 리나글립틴이 심부전 발생 위험을 증가시키지 않는다는 사실이 확인된 것"이라고 평가했다. "심혈관계 안전성 기본기, 저혈당 및 체중에 긍정적 영향 주목" CAROLINA 연구 결과를 들여다 보면, 심혈관계 위험이 늘었거나 심혈관계 질환을 동반한 6033명의 성인 제2형 당뇨병 환자가 등록됐다. 이들에서 표준요법을 기반으로 설폰요소제인 글리메피라이드와 리나글립틴5mg(1일1회)을 비교해 심혈관계 안전성을 평가했다. 1차 평가지표에는 심혈관계 사망을 비롯한 비치명적 심근경색 또는 비치명적 뇌졸중(3P-MACE)이 첫 발생하기까지의 시간으로 설정됐다. 그 결과, 리나글립틴은 심혈관질환 위험이 증가하는 초기 제2형 당뇨병 환자에 3P-MACE 발생에 있어 글리메피라이드 대비 위험도를 2% 줄였다. 우월성 입증은 못했지만 비열등성 검증에는 합격점을 받은 것이다. 또한 심혈관 사망률이나 전체 사망률에서도 유의한 차이가 없었다. 모든 원인에 기인한 사망은 9% 감소, 심혈관 사망은 동일, 비심혈관 사망은 18%가 낮았다. 주목할 점은 안전성과 관련한 자료다. 문제로 거론되는 저혈당 발생에 있어 증상의 중증도 별로 위험도 감소폭이 컸다는 대목이다. 전체 저혈당 발생을 놓고는 글리메피라이드 대비 리나글립틴은 77%의 위험비를 줄였으며, 중등도 이상 저혈당에서는 82% 감소, 중증 저혈당은 85% 감소, 저혈당으로 인한 입원은 93% 유의하게 줄였다. 또한 대사관련 유효성에 지표에서도 리나글립틴에서 보다 호의적인 결과들이 나왔다. 쿠밍스 교수는 "1차 평가변수만을 고려했을 때 리나글립틴과 글리메피라이드가 유의한 차이를 보이지 않는 것으로 나타났기 때문에 일부에서는 CAROLINA 연구가 글리메피라이드의 심혈관계 안전성을 더 강조해준 연구가 아니냐는 의견이 있는 것도 사실이다. 하지만, 이 연구의 전체적인 맥락을 생각해보는 것이 필요하다"고 언급했다. 이에 따르면, CARMELINA 연구는 상대적으로 사구체여과율(eGFR) 수치가 더 많이 저하돼 있고 심혈관계 위험도가 더 높은 환자들을 대상으로 진행된 반면, CAROLINA 연구는 질환이 비교적 많이 진행되지 않은 환자에서도 리나글립틴이 얼마나 좋은 치료제가 될 수 있는지를 다시 한 번 조명해준 연구라는 것이다. 쿠밍스 교수는 "CAROLINA 연구는 글리메피라이드 대비 리나글립틴이 유사한 심혈관계 안전성을 보유하고 있다는 것을 확인했을 뿐만 아니라 리나글립틴이 저혈당, 체중 등과 관련하여 매우 긍정적인 영향을 미친다는 것을 확인했다는 것을 고려해야 한다"며 "리나글립틴이 저혈당이 발생하지 않고, 체중을 감소시키면서 추가적으로 다른 약제를 사용하지 않으면서도 혈당 조절 효과를 제공할 수 있는 옵션이라는 사실을 확인했다"고 밝혔다. 끝으로 그는 "먼저 제2형 당뇨병의 경우 시간이 지남에 따라 환자의 혈당 조절 능력은 계속해서 저하된다. 따라서 환자들의 혈당 조절에 도움을 줄 수 있도록 기존의 약과 다른 기전의 약을 추가해 나가는 것이 치료의 기본"이라면서 "혈당 조절을 잘 하면 미세혈관 합병증 발생 위험이 감소하며 이는 매우 중요한 치료 기준 중 하나이지만, 그 외에도 심혈관계 혜택을 누릴 수 있고 그를 통해 거대혈관 합병증 발생 위험을 감소시키는데 도움을 줄 수 있는 일부 약제들이 있다는 것은 매우 긍정적인 일"이라고 조언했다. 이어 심혈관 혜택과 관련해 병용전략을 고려할때 "국가마다 급여 기준에 차이가 있기는 하지만, 급여 기준을 차치하고 본다면, SGLT-2 억제제와 DPP-4 억제제의 병용, SGLT-2 억제제와 GLP-1 억제제의 병용 등을 가장 먼저 고려할 것 같다. 단순히 혈당 조절 외에도 환자들에게 추가적인 다양한 혜택을 제공할 수 있는 조합"이라고 덧붙였다.

메디칼타임즈=이인복 기자 대한당뇨병학회의 2018 당뇨병 팩트시트에 따르면, 30세 이상 성인 중 당뇨병을 가진 사람이 501만 명으로 추정된다고 한다. 약 7명 중 1명이 당뇨병을 앓고 있지만, 정작 치료를 받는 경우는 절반을 조금 넘는 수준에 그치는 등 당뇨병 인식 개선이 절실하다. 11월 14일 세계 당뇨병의 날을 맞아 강동경희대병원 내분비대사내과 정인경 교수와 함께 당뇨병을 치료하는 약제에 대한 오해와 진실을 알아봤다. 당뇨병은 왜 생기는 것일까? 우리 몸의 정상 혈당 범위는 공복시 70~99 mg/dL이며, 식사를 통해 혈당이 높아지면 췌장에서 인슐린을 분비해 혈당을 조절한다. 췌장에서 나온 인슐린은 포도당이 간, 근육, 지방 등 세포에 흡수되어 에너지로 사용되도록 돕는다. 당뇨병은 포도당이 세포 내로 공급되지 못하고 혈액의 포도당 농도가 높아지면서, 갈증, 체중감소, 다음, 다뇨의 증상과 만성적으로는 혈관에 합병증을 일으키게 되는 것으로, △췌장에서 인슐린이 전혀 분비되지 않는 경우(제1형 당뇨병)와 △비만, 운동 부족, 고열량 식사로 인해 인슐린 저항성이 생기고 이를 극복할 만한 충분한 인슐린 분비가 되지 못하는 경우(제2형 당뇨병)로 나뉜다. 제2형 당뇨병 환자는 당뇨병약을 평생 먹어야 한다? 그렇지 않다. 정인경 교수는 “당뇨병 환자의 흔한 오해 중 하나는 당뇨병 약을 먹기 시작하면 평생 먹어야 한다고 생각하는 것이다. 제1형 당뇨병 환자의 경우는 인슐린이 전혀 분비되지 않기 때문에 평생 인슐린 주사를 맞아야 하지만, 제2형 당뇨병의 경우 주로 비만으로 인해 인슐린 저항성이 높아지고 상대적으로 인슐린 분비가 부족하기 때문에 운동을 열심히 하고 식단 조절과 약 복용을 통해 살이 빠지고 인슐린 저항성이 개선되면, 혈당 수치도 좋아지면서 약을 줄이거나 중단할 수 있다”고 설명했다. 모든 당뇨병 약제는 저혈당이 올 수 있다? 우리나라에서 사용 가능한 당뇨병 약제는 총 9가지 계열이 있다. 모든 약이 같은 효과를 내는 것은 아니고 다양한 작용을 통해 혈당을 조절하는데, 주로 △인슐린 저항성 개선 혹은 △ 인슐린 분비 촉진, △식욕 억제, △장에서 포도당 흡수차단, △신장으로 당 배설 촉진 역할을 통해 환자의 상태에 맞추어 사용한다. 다양한 당뇨병 약제 중에서 저혈당이 오는 약제는 인슐린 분비촉진제 또는 인슐린 주사가 있다. 이외의 약제에서는 저혈당이 오지 않으므로 자신이 먹는 약제가 어떤 계열인지 확인하면 약으로 인해 저혈당이 올 수 있는지 확인할 수 있다. 모든 당뇨병약은 먹으면 살이 찐다? 그렇지 않다. 당뇨병 약제 중에서 살이 찔 수 있는 약제는 인슐린 분비 촉진제 또는 인슐린 주사가 있다. 이에 정인경 교수는 “인슐린의 주 기능을 간단히 설명하면, 섭취한 영양소를 저장하는 것이다. 인슐린으로 인해 저장된 영양소가 체중증가를 유발할 수 있다”고 설명했다. 반대로, 살이 빠지는 약도 있다. SGLT2 억제제, GLP-1 수용체작용제나 ·메트포르민은 식욕을 억제하거나 위의 음식배출을 지연시키고 신장으로 당 배설을 촉진시키기 때문에 반대로 체중이 감소할 수 있다. 당뇨병 약은 환자 상태에 따라 전문의의 판단하에 처방을 내리는 것으로, 약제 선택에 있어서 전문의와 충분한 상의가 필요하다. 당뇨병약은 콩팥을 망가뜨린다? 적극적인 혈당 조절을 권장하는 이유는 바로 당뇨병으로 인한 합병증 발생을 예방 및 지연시킬 수 있기 때문이다. 정 교수는 “제1형 당뇨병 환자를 대상으로 한 당뇨병 조절과 합병증에 대한 연구(DCCT)에 따르면, 당화혈색소치가 높을수록 당뇨병성 망막병증, 신증, 신경병증, 미세단백뇨와 같은 미세혈관 합병증의 위험이 급격히 증가하는 것을 볼 수 있다. 그러므로 당뇨병약으로 혈당을 잘 조절하게 되면 오히려 당뇨병 합병증으로 인해 콩팥이 망가지는 것을 예방할 수 있다. 대신, 콩팥이 약한 경우에는 투여 중인 약제의 용량을 줄여 약제로 인한 부작용을 방지할 수 있다”고 당부했다. 따라서 당뇨병 약으로 콩팥이 나빠진다는 잘못된 생각에 약을 복용하지 않았다가, 오히려 콩팥 합병증으로 더 합병증의 발생이 증가하게 된다.

메디칼타임즈=박상준 기자 당뇨병 환자들의 심혈관계 합병증 중 하나로 심부전이 꾸준히 증가하고 있는 것으로 나타났다. 대한당뇨병학회가 추계학술대회기간 중 공개한 10년간(2006~2015년) 당뇨병 환자의 심혈관계 합병증, 사망 및 사망 주요 원인, 미세혈관 합병증 데이터에 따르면, 심부전과 미세혈관 합병증이 계속 증가 추세를 보이고 있다. 먼저 심혈관계 합병증의 경우, 허혈성 심질환, 심근경색, 뇌졸중은 점차 감소하고 있지만 심부전은 늘었다. 2006년도 심부전 발생률은 남성의 경우 1만명당 72명에 불과했지만 2015년에는 146명으로 두 배 이상 증가했고, 같은 기준 여성도 124명에서 161명으로 증가했다. 이런 트랜드 때문에 학회도 심부전 발생률을 경계하고 있다. 전문가들은 당뇨병환자에서 심부전이 발생이 늘어나는지 아직 명확한 기전이 밝혀지지 않았다면서 추가 연구를 통해 증명해야 하는 부분이며, 그전까지 발생률을 낮추는데 최선을 다해야할 것이라고 말했다. 대한당뇨병학회가 공개한 당뇨병 환자의 심혈관계 합병증 발생률 당뇨병 환자의 사망률은 조금씩 감소하고 있다. 남성의 경우 10만명당 사망률은 2007년 2599명에서 2015년 2010명으로 줄었고, 같은 기간 여성 또한 1929명에서 1662명으로 감소했다. 당뇨병환자의 경우 주요 사망원인은 암(30.3%), 심장질환(10.5%), 뇌혈관질환(8.9%), 당뇨병(10.5%), 폐렴(5.0%), 고혈압(1.5%) 순인데 이중 폐렴에 의한 사망률이 계속 증가 추세를 보이고 있다. 미세혈관 합병증에서는 당뇨병성 망막증과 신증(신장병)이 늘고 있다. 당뇨병성 망막증은 남성의 경우 2007년 100명당 12.6명이 발생했지만 2015년에 들어와서는 15.1명으로 늘었고, 여성도 14.7명에서 17.4명으로 증가했다. 당뇨병성 신증 또한 남성은 8.6명에서 12.9명으로, 여성은 8.1명에서 11.8명으로 증가하고 있어, 좀 더 세밀한 관리가 필요할 전망이다. 한편 이번 데이터는 2006년부터 2015년까지 국민건강보험공단 국가샘플 코호트(NHIS-NSC) 연구에 기초한 것이다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 당뇨병 환자에 발생하는 혈관 합병증 문제를 간단히 잡아내는 '액체생검(혈액생검)' 기술이 가시화 단계에 접어들었다. 혈액 중 떠다니는 특정 바이오마커와 혈관 합병증 예측인자들을 DNA 분석작업을 통해 알아내는 방식으로, 비침습적이고 편리한 방법으로 실제 진료현장에 활용 가능성이 크다는 평가도 나온다. 앞서 조직생검이나 혈관조영술 등 여러 침습적 진단방식에 여러 합병증 문제가 지적된 상황에서 혈액생검의 강점이 한층 강조될 전망이다. 최신 분석 결과는 미국과 중국의 공동 코호트 임상자료로 국제학술지인 임상화학(Clinical Chemistry) 10월1일자 온라인판에 게재됐다(DOI: 10.1373/clinchem.2019.305508). 먼저 당뇨병 환자에서 혈액생검을 통한 혈관 합병증 진단법은, 앞서 암환자나 심혈관질환에서도 소개된 바 있다. 이들 모두 체내 순환하는 '세포유리DNA(cfDNA)'를 분석에 이용하는 방식. 다만, 차별점이라면 환자의 혈액에서 얻어진 cfDNA 가운데서도, '5hmC(5-hydroxymethylcytosines)'를 바이오마커로 잡고 분석하는 것이다. 현재 학계에서도 해당 5hmC 수치 변화는 다양한 암종이나 신경계, 당뇨병성 합병증과도 밀접한 연관성을 보이는 것으로 논의되는 분위기다. 주자자인 중국 종난병원 진단검사의학화 잉 양(Ying Yang)교수와 시카고의대 존 윌슨(John T. Wilson) 교수팀은 "통상적으로 당뇨병 환자에서 혈관 합병증을 알아내는 전략은 소변 알부민을 비롯한 혈청 ALT, AST, 크레아티닌, 간기능검사상 GGT(Gamma glutamyl transpeptidase) 수치 및 지단백A(lipoprotein A) 변화를 알아보는 방법을 사용했다"고 언급했다. 그러면서 "하지만 민감도와 특이도를 모두 고려함에 있어 해당 진단법들이 만족할 만한 수준은 아니었다"며 "현재 심혈관질환이나 암종에서 혈관조영술이나 조직생검의 합병증 위험을 피하기 위해 혈액생검 방식을 도입하자는 논의가 나오는 상황에서, 당뇨병 환자들에 합병증 진단 정확도를 올리고 시간을 앞당긴다면 중재치료 성적에도 좋은 결과를 내놓을 것"이라고 기대했다. 논문을 통해 "간암의 경우에서도 표준진단 전략으로 조직생검을 권고하고 있지만 비용이나 침습적 방식으로 인한 검체 채취에 어려움, 결과 해석 시간 등 문제점은 많았다"며 "이에 반해 혈액생검은 방식은 간단하기도 하지만 최근 3000명 간암 환자 대상의 임상을 보면 종양 발견율이 88%로 상당히 높게 나타났다"고 밝혔다. "5hmC 수치 변화, 합병증 환자에서 더 높게 나타나" 이번 코호트 연구를 보면, 임상에는 총 62명의 중국인 당뇨병 환자들이 포함됐다. 이 가운데 12명은 혈관 합병증이 없었으며 단일 혈관 합병증은 34명, 다혈관 합병증은 16명이었다. 이들은 인슐린 치료를 받거나(36명), 경구용 혈당강하제 복용(34명), 혈압약(25명), 지질강하제(7명) 등을 복용 중인 당뇨병 동반 환자들로 평균 연령은 59세였다. 연구시작시 연령이나 성별 분포, 체질량지수(BMI), 흡연여부 등은 환자마다 유의한 차이를 보이지 않았다. 분석 결과, 5hmC 수치의 변화는 대혈관 및 미세혈관 합병증과 밀접한 관련을 보였다는 대목이다. 합병증을 가진 당뇨병 환자에 비해 합병증이 없는 환자군에서 5hmC 수치가 통계적으로 유의하게 감소한 이유가. 더불어 합병증을 가진 50명 환자를 따로 뽑아 트레이닝군(25명)과 시험군(25명)으로 각각 분류해 추가적으로 선별한 159개의 후보 바이오마커들을 비교했다. 여기서도 단일 혈관 합병증을 동반한 환자군과 다혈관 합병증을 가진 환자에서는 5hmC와 관련한 13개 유전자가 차이를 보였다. 연구팀은 "혈액생검은 환자들이 어떠한 체내 대사과정을 가지는지를 알려주고 합병증을 확인하는데 도움을 줄 수 있다"며 "현재 미국과 중국 연구진의 공조를 통해 대규모 코호트 임상에서 이러한 바이오마커의 기준을 추가로 확인하는 작업을 진행할 계획"이라고 전했다.