메디칼타임즈=최선 기자소아청소년과가 위기에 직면했다. 저출산과 저수가, 낮은 전공의 지원율이라는 '삼중고'는 어두운 미래를 예고하는 지표와 같다는 게 내외부의 평가. 의-정 갈등으로 인한 전공의 집단 사직 사태까지 겹쳤지만 아직 희망을 버리기엔 이르다는 목소리도 나온다. 동트기 전 새벽이 가장 어두운 것처럼 머지않아 밝은 미래가 반드시 다시 온다는 것이 제 63대 소아청소년과학회 이기형 회장(고대안암병원 소청과)의 확고한 신념이다. 그가 내년 2월을 끝으로 정년을 맞는다. 1989년 전문의 취득 이후 35년간 소청과 전문의로서 살아온 그의 삶은 후배 세대들에게 어떤 통찰을 줄까. 그와의 인터뷰 내용을 후배들에게 보내는 편지 형태로 각색했다.존경하는 미래의 소아청소년과 후배 여러분께,처음 진료실 문을 열고 첫 환아의 얼굴을 마주한 그날을 기억합니다. 아직도 소중하게 자리 잡고 있는 그 모습은 마치 어제 일처럼 생생합니다. 갓 걸음마를 배우던 아기들이 벌써 장성한 어른이 돼 자신들의 자녀를 맡기는 모습을 보며 때론 가슴이 벅찼고, 때론 세월의 빠름에 눈시울이 뜨거워지기도 했습니다. 그렇게 저의 35년 소청과 의사 생활은 참으로 특별한 순간들로 가득했습니다.소아청소년과학회 이기형 회장하지만 지금 여러분이 마주하고 있는 현실은 냉혹하리만큼 차갑습니다. 전공의 지원율은 해마다 하락해 2024년 상반기 전공의 지원율은 불과 25.9%에 머물고 있으며, 환아들은 줄어들고, 저수가 문제는 여전합니다. 학회장으로 취임할 때만 해도 지난 9월 정부의 소아 입원진료와 야간, 휴일 소아진료 보상강화를 골자로 한 소아의료체계 개선책을 곱씹으며 미흡하나마 이제 나아질 것이란 희망을 가졌지만 급작스런 의-정 갈등이 찬물을 끼얹었습니다.여러분은 어쩌면 "도대체 내가 무엇을 위해 이 길을 가야 할까?"라는 질문을, "과연 소청과 의사로서의 미래는 있는 걸까?"라는 불안감을 품고 계실지도 모르겠습니다. 저도 그랬으니까요. 여러분과 같은 고민을 안고 시작한 35년 전의 제가 기억납니다.당시 소청과는 경쟁이 치열했지만 결코 찬란한 미래를 기대해 선택한 것이 아닙니다. 생명을 살리고 중병을 고치는 메이저과 내외산소(내과, 외과, 산부인과, 소청과) 중 아이들을 좋아한다는 단순한 동기가 소청과 선택으로 이끌었습니다. 생명을 살릴 수 있다는 자부심이 고된 하루를 견디게 했습니다.당시엔 다른 어려움이 있었습니다. 고대 구로병원 소청과에서 근무하던 시절 하루 당직 시 입원 환자만 10명이 넘었고 소아의 영양 상태가 떨어져 지금으로선 상상하기 어려운 중환들이 굉장히 많았습니다. 새벽에 응급 콜을 받고 달려가야 했던 날들, 수없이 오가는 회진과 야간 당직 속에서 몸과 마음이 지쳐갔습니다.그럴 때면 "이 길이 맞나?" 하는 회의감이 들기도 했습니다. 가속도가 붙은  변화의 속도 역시 불안감을 키웠습니다. MRI 등의 신기술이 보급되면서 영상의학과 등 새로운 과가 주목받고 발전했지만 소청과는 클래식한 과로 인기가 하락하고 있었고, 출산율 저하의 조짐도 나타나고 있었습니다.저출산 상황에서 소청과의 위기는 예정된 일이라는 변명은 하지 않겠습니다. 선배로서 현재의 위기에 미안하고 안타까운 마음입니다. 안주했다는 생각을 떨치기 어렵습니다. 진료 영역을 개발하고 확장하는 노력이 못내 아쉽습니다. 환아가 줄어든만큼 진료의 질을 높이는 방향으로의 패러다임 전환을 먼저 이끌어냈더라면 출산율 반등의 계기가 됐을 수도 있었을 것입니다.그런 아쉬움이 '소아청소년 건강권 보장을 위한 기본법' 추진의 배경이 됐습니다. 2023년 일본이 아이가 건강하게 성장할 수 있도록 권리를 보장하는 '성육기본법'을 도입한 것처럼 한국에서도 변화가 따를 것으로 믿습니다. 사람들이 '사회적인 문제'로 인식하는 것에서부터 변화는 늘 따라왔기 때문입니다. 선진국으로 도약했던 나라들이 먼저 걸었던 그 길입니다. 그런 까닭에 소청과에도 희망이 있다고 믿습니다.학회가 최근 전공의들에게 설문 조사한 결과 "기회가 주어지면 소청과를 다시 선택하겠다"는 응답은 30%에 그쳤습니다. 교수들조차 45%만이 그렇다고 답했습니다. 그만큼 소청과는 이제 메리트가 없다는 뜻이겠죠. "전문의만 따면 괜찮을 것이라고, 1~2년만 고생하자"고 견디던 시절도 과거의 일이 됐습니다.그럼에도 불구하고 소청과 선배로서, 인생 선배로서 기회가 주어진다면 "소청과를 다시 선택하겠다"는 답변을 내놓습니다. 아이들은 무한한 가능성을 가진 존재들입니다. 아이들을 치료해서 건강한 성인으로 키운다는 것은 그 무한한 가능성을 열어놓는 숭고한 일입니다.힘들 때마다 저를 일으켜 세운 건 다름 아닌 환자와 그 가족들의 감사 인사였습니다. 한 아이의 건강을 지켜냈다는 것이, 그리고 그 아이의 삶에 있어 중요한 역할을 했다는 것이 제게 큰 힘이 됐습니다. 아이가 자라 어른이 돼 찾아와 "선생님 덕분에 건강하게 잘 컸어요"라고 말해 줄 때면 모든 어려움이 눈 녹듯 사라졌습니다.그때나 지금이나 출산율은 꾸준히 떨어졌고, 의료 환경은 하루가 다르게 악화되고 있었습니다. 힘든 상황 속에서도 저를 붙잡아 주었던 건 바로 진료실에서 마주한 아이들이었습니다. 아프던 아이가 이제는 청년이 돼 대견한 모습으로 웃는 순간, 아무리 힘들어도, 아무리 고단해도 이 길을 선택하기를 참 잘했다는 생각이 들었습니다. 그리고 저의 진료가 그 아이의 삶에 도움이 됐다는 생각이 들 때면 그 무엇과도 바꿀 수 없는 만족감이 느껴지곤 했습니다.지금 당장은 힘들고 험난해 보이겠지만 대한민국도 언젠가는 소청과의 중요성을 깊이 인식하는 날이 올 것입니다. 우리나라가 진정한 선진국이 되려면, 건강한 다음 세대의 양성이 무엇보다 중요합니다. 미래가 불확실하다고 해 이 길을 포기한다면, 이 땅의 아이들은 누구에게 의지해야 할까요? 현재의 어려움만을 바라보며 주저앉기보다는, 그럼에도 불구하고 묵묵히 이 길을 걸어온 선배들의 발자취를 따라가며 더 나은 미래를 위해 다 같이 노력해 주기를 간절히 소망합니다.다시 시간을 돌려 처음으로 돌아간다면, 저는 주저 없이 다시 소청과를 선택할 것입니다. 이 길에는 진정으로 따뜻하고 보람찬 경험들이 가득합니다. 세상을 밝히는 아이들의 미소와, 그 아이들의 성장을 지켜보는 감동은 무엇과도 바꿀 수 없습니다. 부디 이 편지가 여러분에게 조금이나마 힘이 되고, 미래에 대한 불안감 속에서도 소청과  의사로서의 소명을 느끼며 그 길을 걸어갈 용기를 드릴 수 있기를 바랍니다. 여러분이 대한민국 소청과 의 미래를 책임지고, 우리 아이들의 건강을 지켜 주기를 진심으로 바랍니다. 미안하고 감사합니다.

메디칼타임즈=박상준 기자 |편집자주|잇따른 연구의 등장으로 EGFR 돌연변이 비소세포폐암 치료 전략도 새변화를 맞고 있다. 특히 EGFR TKI 제제의 전체 생존율 데이터, 동양인 데이터가 추가로 등장하면서 치료할 수 있는 옵션도 늘어나는 분위기다. 새로운 근거를 놓고 어떤 임상적 해석을 내릴 수 있는지 또 치료변화로 이어질 수 있는지 메디칼타임즈가 4명의 종양내과 전문의들과 함께 EGFR 돌연변이 폐암 치료전략 업데이트라는 주제로 이야기를 들어봤다. 일자 : 2019년 11월 7일 종양내과학회 기간 중 참석자: 국립암센터 종양내과 김흥태 교수 성균관의대 삼성서울병원 종양내과 안명주 교수 충북의대 충북대병원 종양내과 이기형 교수 울산의대 서울아산병원 종양내과 이대호 교수 메디칼타임즈 취재보도본부장 박상준 기자 메디칼타임즈가 지난 7일 대한종양내과학회 학술대회 기간 중 국내 폐암 전문가인 김흥태 교수, 안명주 교수, 이기형 교수, 이대호 교수를 초청해 EGFR TKI 치료 전략에 대해 좌담회를 개최했다. 박상준 : 최적의 EGFR 돌연변이 비소세포폐암 1차 치료에 대해 논의가 활발한 것으로 안다. 특히 올해 미국임상종양학회(ASCO 2019) 현지에서 이 주제를 갖고 현지에서 학술좌담회를 했었는데 당시 많은 전문가들은 추가 데이터 리뷰의 필요성을 언급하면서 뚜렷한 결론을 내지 못했다. 그 사이에 최근 FLAURA 전체 생존율(OS) 데이터와 NEJ009 데이터 등이 발표됐고 이를 계기로 어떤 옵션이 최적의 치료법인지에 대한 논의를 해보려고 한다. 1, 2 세대 TKI 제제를 활용한 순차치료(sequential therapy), 화학항암제 병용, 3세대 TKI제제 등 다양한 치료가 가능한 상황에서 다양한 의견이 있을 것 같다. 교수님들의 견해를 듣고 정리해 보고자 한다. 최근 주요 학회 또는 논문에 발표된 새로운 연구에 대한 임상적 의미? 김흥태 교수 :오늘 이 자리는 국내에서 EGFR TKI의 향후 치료 전략을 설정하는데 중요한 논의가 될 것 같다. 특히 FLUARA 데이터에 대한 의견이나 순차치료 전략에 대해 여러 선생님들의 의견을 들어보면 좋을 것 같다. 우선 최근 유럽임상종양학회(ESMO)에서 발표된 FLUARA OS 데이터에 대해 개인적인 생각을 정리해보면, 전체적으로 통계적으로 의미가 있었지만 임상적으로 의미가 있다고 생각하지 않는다. 통계적 수치로 생존기간(중간값, median survival)이 6.8개월 연장됐지만 위험비(HR)가 0.799로 ASCO나 ESMO에서 임상적으로 의미있다고 보는 수치인 0.77 이나 0.7에 못 미친다. 3년 생존률 또한 타그리소 군이 54%, 대조군이 44%로 10% 차이가 나지만, ESMO 기준에 따르면 이 차이가 10%를 초과해야 한다. ESMO에서도 발표자가 의미있는 데이터에서 아시아인은 제외한다고 언급했다. 결론적으로 아시안 데이터를 좀 더 들여다볼 필요가 있다. 아시아인에서 3년째 10% 차이가 나기는 커녕 생존 그래프가 크로스오버 된다. 이후 후속 2차 치료가 영향을 미치긴 했겠지만, 대조군의 생존 데이터가 더 좋은 것처럼 보인다. 적어도 아시아인에서는 통계적으로나 임상적으로 의미가 없다고 할 수 있다. 이기형 교수 :저는 전체적으로 FLARUA OS 데이터가 전체적으로 PFS 개선이 분명히 있었고 이번 OS데이터도 전체적으로 긍정적으로 나왔기 때문에 치료 이점이 확실히 입증됐다고 생각한다. 김흥태 교수님이 말씀하신 것처럼 아시아인에서나 유전자 변이 타입에 따라(exon 19 deletion, L858R) 효과가 없는 것처럼 나온 게 문제라고 생각한다. 다만 개인적으로 데이터를 자세히 들여다보면 아시아인과 비아시아인의 차이가 문제가 아니라고 생각한다. 변이가 있는 상황에서 인종에 따라 치료효과가 다르게 나타난다는 것은 과학적으로 설명이 어렵다. 더구나 아시아인 내에서도 국가간 차이가 너무 극심하게 나타난다. 그동안 많은 TKI 제제 연구가 있었는데 이레사나 타쎄바 단독요법만으로도 치료 성과가 매우 좋았던 나라는 일본이다. 어떤 연구가 긍정적인 결과가 나올 지 부정적인 결과가 나올 지는 대조군이 상당히 많은 영향을 미친다. 현재 나온 데이터만으로 모든 아시아인에 일반화할 수 있을 지는 회의적이다. 또한 이번 FLAURA 데이터 발표에 중국은 빠졌다. 중국이 매우 적게 들어있는데 따로 분석하고 있다. 이 결과가 어떻게 나올지 중요하고 궁금하다. 현재의 데이터가 아시아 인종의 대표적인 데이터로 보기에는 미약하다고 생각한다. 결론을 내리기 어렵고 현재로서는 중국의 데이터를 좀 더 봐야한다. 국립암센터 종양내과 김흥태 교수 김흥태 교수 :개인적인 생각일 수는 있지만, 연구 상 아시아인과 비아시아인이 모두 계층적으로(stratification) 연구에 포함되어 있는 것은 맞다. 지역 간의 차이는 있고 일본과는 급여 체계도 다르고 차이가 있다. 환경이 다르다. 순차치료 비율에서 차이가 있었을 수도 있다. 그런 걸 감안해서 차이가 나는 거지 국가간 비교를 하기는 어렵다. 그렇기 때문에 대조군이 있는 것이다. 물론 인도나 일본이 의료 시스템이나 여러 가지가 다를 수 있지만 나라마다 다른 상황이 반영됐다고 보기에는 한계가 있다. 그리고 오히려 중국이 안 들어간 게 데이터가 나을 수도 있다. 이대호 교수 : FLAURA 연구에서 OS는 1차 평가지표(primary endpoint)가 아니었다. 또한 타그리소 군이나 이레사 또는 타세바군에서 질병진행을 보인 이후 치료가 나라마다 진료형태에 따라 매우 다양하게 적용되었을 가능성이 높다. 즉 자료가 매우 이질적(heterogeneous)이고 이에 따른 삐뚤림(bias) 가능성이 매우 높다. 즉, 진료 형태에 따라 영향을 많이 받았기 때문에 다른 임상시험에서 전체생존기간이 갖는 의미처럼 타그리소 약제 효과로서 전체생존기간이 갖는 의미로서는 그대로 받아들일 수는 없다. 그럼에도 불구하고 김흥태 교수님 말씀하신 것처럼 임상진료 패턴을 모두 반영한 것이기 때문에 실제 임상현장을 반영하였다는 점에서 아시아인에서는 실패한 것으로 봐야 한다. 아시아인에서는 이레사보다 타그리소를 1차 치료로 쓰는 것은 실패한 것이 맞다고 본다. 물론 이러한 진료형태가 한국인과 어느 정도 일치하는지는 보다 구체적인 자료가 필요하지만, 현재 보여준 자료만으로 아시아인에서 쓰려면 약값을 떨어뜨리지 않고서는 안될 것이다. 이대호 교수 :이 시점에서 생각을 해봐야 할 것이 몇 가지 있다. 3세대 TKI가 확실히 이전 세대보다 독성 측면에서 좋고, CNS(뇌전이) 환자에서 치료효과가 더 좋은 것은 사실이다 보니 생존 개선여부 뿐만 아니라 삶의 질 부분도 함께 생각해봐야 한다. 전뇌 방사선이나 필요 없는 여타의 치료를 더 하지 않아도 될 수 있다. 그런 점에서는 도움이 될 것이다. 다만 가격은 여전히 문제다. 가격을 충분히 낮춘다면 충분히 쓸 만한 데이터다. 기존 약과 비교해 나쁘지 않고 그 점에서 환자에게 충분히 이점이 있는 약이다. 만약 타그리소가 이레사와 같은 가격이라면 당연히 타그리소를 쓸 것이다. 김흥태 교수 : 뇌전이, 특히 뇌수막전이가 있는 환자에서는 우선 고려하겠으나, 모든 환자에게 1차요법으로는 안 쓸 것이다. 우리가 간과한 것 중 하나가 독성이다. 그 중 심장 독성이 상당하다. 이를 근거로 미FDA에서 심장독성에 대해 경고한 바 있다. 이전 리포트에서는 10%였는데 파이널에서는 15%이다. 간질성 폐렴은 6% 수준이다. 결과적으로 독성이 적지 않다. 제약사가 주장하는 grade 3 이상의 이상반응 발생률이 타그리소 군에서 45%, 대조군에서 54%로 안전성에서 더 우수하다고 이야기하는데 실제 차이가 나는 대부분은 관리가능한 피부 발진이다. 안명주 교수 :이상반응 등 안전성 데이터는 논문에서는 그렇게 나오지만 실제 임상 현장에서 크게 문제가 되는 심각한 이상 반응은 별로 없는 것 같다. 하지만 심전도에서 QT 연장에 대해서는 지속적인 관찰이 필요하다 김흥태 교수 : 타그리소가 아시아인에서 대조군보다 우월하다고 말하기 어렵고 치료효과가 유사한 수준으로 볼 수 있을 것 같다. FLAURA OS 데이터 보면 3년 시점에 대조군과 10%의 차이를 유지하다가 면역항암제와는 다르게 롱테일(long-tail)이 없어진다. 특히 아시아인에서는 크로스오버된다. 내용을 보면 47%가 대조군에서 2차 치료로 타그리소를 받았다. 아시아인에서는 대조군에서 2차 치료를 70%가 받았다. 우리가 생각하는 진료 현장을 반영하고 있다고 본다. 이런 결과를 보면 아시아인에서는 순차를 하는 게 더 낫다는 것을 보여준다. 현재 타그리소 1차에 쓰고 이전 세대 TKI 치료를 하는 임상을 하고 있어 이 결과도 주목할 필요가 있다. EGFR TKI 제제 치료에 대한 동양인 효과에 대한 임상적 해석 박상준: 가장 궁금한 부분이 아시아인에서 왜 차이가 나왔느냐다. 이 부분에 대해서는 어떻게 설명할 수 있을까? 성균관의대 삼성서울병원 종양내과 안명주 교수 안명주 교수 :아시아인이 나라가 굉장히 다양하고 이질적이라는 가설을 전제로 하면 충분히 설명이 가능하다. 이기형 교수님 의견처럼 중국 일본, 태국, 대만, 한국 등 아시아 국가간이라도 순차치료에서 각 나라마다 의료 환경이 다르므로 차이가 많이 난다. 임상이 진행 중에는 임상 디자인에 맞추지만 타그리소 치료 후 질병이 진행되고 난 이후에는 각 의료진의 결정에 따라 추후 치료가 결정된다. 이러한 치료 패턴이 나라마다 다르게 나타난다. 상대적으로 미국이나 유럽은 비교적 비슷할 것 같은데 아시아는 매우 다르다. 이러한 요소가 아마 아시아인의 차이로 작용했을 가능성이 있다. 안명주 교수 :제가 알기로는 이번에 발표된 생존기간에 대한 데이터가 58% 완성도(maturity)를 가진 데이터라고는 하지만 그 이후로 더 이상 추적관찰을 진행하지 않았으므로 추후 생존기간의 추적관찰에 따라 결과가 달라질 수도 있다고 본다. 일반적으로 아시아인은 대부분 TKI 제제 치료 연구에서 생존기간이 서양인보다 길게 나타난다. 유독 FLAURA 연구에서만 아시아인이 타그리소 군에서도 생존이 짧게 나왔다. 그래서 우리는 잘 모르지만 뭔가 알려지지 않은(unexposed) 환자 특성이 있지 않다는 생각도 든다. 초기에는 굉장히 많이 벌어져 있다가 36개월 시점에 이렇게 크로스오버 되는 것이 연구에 나타나지 못한 불균형(unbalance)이 있다는 것을 반증한다. 하지만 제일 큰 변수는 순차치료에서 차이가 있을 것 같다. 그리고 비아시아인에서 대조군의 생존기간이 너무 짧다. 모두 가설이고 솔직히 잘 모르는 부분이 더 많다. 이대호 교수 : 아시아인과 비아시아인 양 군에서 생존자료뿐만 아니라 순차치료 패턴 등도 동일하게 보고되어야 한다. 즉, 비교할 수 있도록 별도로 똑같이 제시되어야 한다. 현재까지 보여준 자료는 양 하위군이 한꺼번에 포함된 자료가 제시되었다. 아마도 아스트라제네카가 분명 이러한 분석도 했을 것 같은데 아직은 공개가 되지 않고 있다. 궁금한 부분이다. 순차치료를 어떻게 어떤 치료를 썼는지 보여줘야 전문가들의 이해도가 올라갈 것이다. 김흥태 교수 :한국 환자만 따로 분석한 데이터는 없나? 또 일본은 하위분석이 나오지 않았나? 이기형 교수 : FLURA 연구에서 국내 환자는 약 40여명으로 약 8%밖에 안된다. 안명주 교수 : 일본 하위분석으로 PFS 데이터가 나왔고 120명 정도 된다. 또한 중국환자들은 따로 분석이 될 예정이며 이번 ESMO ASIA에서 결과가 발표될 예정이어서 결과를 기다려 보아야 할 것 같다. AURA3 연구 등록에 밀려 FLAURA에는 한국 환자가 많이 들어가지 않았다. 한국 환자가 약 10% 밖에 안되기 때문에 한국 데이터는 또 다를 것 같다. 한국 환자가 많이 들어갔다면 달라졌을 수 있다. 김흥태 교수 :FLAURA 데이터에서 아시아인 비아시아인을 계층화하여 분석한 결과를 보면 아시아인에서는 효과가 없다고 할 수 있다. 언급하신대로 일본 데이터나 향후에 중국 데이터를 추적관찰할 필요가 있다. 그리고 내년부터 진행되는 레이저티닙 3상 임상에 국내 환자 150명이 들어가기 때문에 이 결과가 나오면 좀 더 명확해질 것 같다. EGFR TKI 치료 내에서도 환자 특성에 따른 맞춤형 치료 전략은 가능한가? 박상준: 궁긍적으로 어떤 치료를 선택할 것인가가 논의의 중심일 것 같다. 지금까지 나온 여러 데이터를 봤을 때 어떤 환자에게 어떤 옵션을 써야하는지, 달라지는 부분이 있다고 볼 수 있나? 안명주 교수 :고려할 점이 매우 많다. 무엇보다도 명확히 예측할 수 있는 바이오마커가 없기 때문에 아직은 고민이 더 필요하다. 개인적인 경험으로는 종양부하(tumor burden)가 적은 환자, 재발이 된 환자, 뇌전이가 없는 환자, 질병 진행이 그렇게 빠르지 않은 환자들은 1,2세대 TKI로도 오래 치료할 수 있다. 병원 내부 자료를 통해서도 바이오마커를 찾기 위한 노력을 계속 하고 있는데, 임상적으로 특징적으로 나타나는 것이 뇌 전이가 없는 환자들이 예후가 좋았다. 이러한 환자들은 1, 2세대 TKI 치료도 충분히 오래 치료 받았다. 물론 후향적(retrospective) 데이터이긴 하지만 수술하고 재발(recurrent)된 환자들 중 종양부하(tumor burden)가 적은 환자들에서는 기존 TKI가 충분히 의미있게 나타났다. 이러한 환자들에서는 모두에서 꼭 오시머티닙을 쓰지는 않아도 될 것 같다. 안명주 교수 :복합치료의 경우 다만 얼로티닙과 아바스틴 또는 얼로티닙과 라무시루맵 등 혹은 주사제로 치료해야 하는 환자들은 2, 3주마다 병원에 와서 치료를 받아야 하기 때문에 환자의 복약순응도나 삶의 질에서 약점이 될 수 있다. 정리하면 치료 이점, 환자들의 삶의 질, 치료 비용 부담 등을 모두 고려해야 하기 때문에 한가지로 어떤 치료제가 답이라고 이야기 하기가 상당히 어렵다. FLAURA OS의 서양인 데이터를 보면 서양에서는 오시머티닙을 1차로 우선 고려해서 써야겠지만, 우리나라처럼 아직 보험이 되지 않는 나라에서는 순차치료를 옵션으로 고려해볼 수 있을 것 같다. ALK 돌연변이 폐암 치료 전략도 마찬가지다. 충북의대 충북대병원 종양내과 이기형 교수 이기형 교수 :안 교수님과 비슷한 의견이다. 순차치료가 중요한 옵션이라는 것에 모두 동의하며 하나의 요소(factor)가 될 수 있다고 본다. 다만 주목해야 할 점은 순차치료를 모두가 받는 것은 아니다. 다시 치료를 해야 한다고 하면 치료를 부담스러워 포기하는 환자도 있고 생검을 하자고 하면 안 하는 환자들도 있다. 순차치료시 순응도(compliance)가 안 좋을 것 같은 환자들은 사실 치료 기회가 한 번 밖에 없는 것이기 때문에 저는 3세대 치료제를 고려할 수 있다고 본다. 또 한 가지는 말씀 드린 대로 확률적으로 본다면 exon 19 deletion이 있는 환자들에서는 T790M 돌연변이 내성이 생길 확률이 높다. 이런 경우 3세대 치료를 고려할 수 있을 것 같다. 이대호 교수 :음식도 맛있는 것부터 먼저 먹는것 처럼 약도 좋은 약부터 먼저 써야한다고 생각한다. 비용을 제외하고 복약순응도나 편의성을 생각하면 더더욱 그렇다. 타그리소를 2차에 쓴다고 생각하면 생검을 고려하거나, 입원 같은 불필요한 절차를 거쳐야 한다. 그리고 1차에 타그리소를 쓰지 않았는데 뇌 전이가 생기면 골치가 아프다. 조직검사 등이 문제가 된다. 병합요법으로서 주사제가 포함된다면, 주사제를 맞기 위해 3주마다 병원에 와야 한다. 본인 일상생활에서 여러 가지 제약을 주거나 벗어난 행동을 해야 한다. 하지만 경구제로 치료를 하면 2~3달에 한 번 병원에 오면 되고 본인의 일상생활을 잘 유지할 수 있다. 그래서 이런 점에서는 3세대를 더 좋은 것을 먼저 쓰는 게 맞다고 생각한다. 결국 가격 문제로 다시 돌아가게 된다. 김흥태 교수 :현실적으로 가격을 떠나서 이야기할 수는 없다. 따라서 1, 2세대를 먼저 쓰고 그 다음에 T790M 돌연변이가 확인되면 타그리소를 쓰는 게 맞다고 생각한다. 재생검 이야기를 하셨는데 혈액생검으로도 보완이 된다. 생검 때문에 순차치료 확률이 줄어든다고 생각하지는 않는다. 종양부하(Tumor burden)가 많고, 뇌전이, 특히 LMS가 동반된 환자에서는 3세대를 우선 고려한다. 다만 모든 환자가 3세대를 써야하는 것은 아니라고 생각한다. 처음부터 종양부하(Tumor burden)가 많지 않은 환자들은 굳이 처음부터 써야 할 타당성은 없다고 생각한다. 안명주 교수 :뇌전이의 경우 예측이 불가능하다. 그런 면에서 저는 CNS에 효과가 있는 치료제를 먼저 써야 한다. 환자가 뇌전이가 생기면 감마 나이프 하고, 홀브레인CT 촬영하고, 3개월마다 뇌 MRI 찍어야 하는데 환자에게는 무척 부담이다. CNS에 효과적인 약이 있고, 비용문제가 없다면 3세대 치료제를 먼저 쓰는 것에 동의를 한다. 또한 1차나 2차 EGFR TKI 사용 후 진행이 되었을 때 생검을 위해서 또 입원하는 것에서도 비용이 발생한다. 생검사 약 20% 환자에서는 검체가 잘 나오지도 않는 경우도 있어 이런 면을 고려한다면 비용 문제가 없다면 좋은약을 먼저 쓰는 게 좋다고 생각한다. 국내에서 개발된 레이저티닙도 비슷한 결과가 나온다면 일차요법으로 사용할 수 있다. 비용 효과성에 대한 임상의의 견해? 박상준 :언급하신대로 비용문제를 빼놓고 이야기할 수 없다. 타그리소가 1차로 들어오면 지금 가격의 어느정도 되어야 받아들일 수 있는 가격이라고 보시는가? 임상의로서 필드에서 이 약에 대한 가치를 매겨준다면 어느 정도 되어야 1, 2세대 약 대비 어느 정도 쳐줘야 될까? 울산의대 서울아산병원 종양내과 이대호 교수 이대호 교수 :개인적인 의견은 대조군과 비교하여 PFS기준으로 HR 역수가 곱해지면 맞다고 생각한다. 예를 들어 HR이 0.5면 2배까진 받아줄 수 있다. 0.7이면 1.5배다. 현재 1, 2 세대 약물의 한 달 평균 가격이 100만원 수준인 것을 감안하면 200만원 수준이면 가장 합리적이지 않을까 생각된다. 물론 이 경우도 다른 요소들 장기생존이나 무치료기간 등이 포함된다면 보다 높은 비용도 허용할 수 있다. 안명주 교수:저는 개인적으로 한 300만원도 가능하다고 본다. 일반적으로 환자들이 부담할 수 있는 마진이 300만원이라고 들었다. 김흥태 교수 :심포지엄이나 포럼에서 좌장을 하면서 환자 대표들과 논의를 해 봤는데, 지불가능한 가격(affordable price)으로 월 300만원 까지 이야기했다. 300만원 책정시 6개월 정도는 버틸 수 있다고 했다.개인적으로는 250만원 정도가 적정하다고 생각한다. 박상준:최근 급여된 면역항암제 티쎈트릭이 한 싸이클에 200만원이다. 면역항암제는 일단 반응 있는 환자는 롱테일(long tail)로 가는데, 표적항암제는 중간에 결국은 내성이 생겨서 질병이 진행된다. 면역항암제와 표적항암제 비용이 각각 200만원이고 300만원이면 환자입장, 정부입장, 임상의 입장을 종합적으로 고려할 때 어떤 약물을 먼저 급여를 해주는 게 맞다고 볼까? 이대호 교수 :어려운 부분이다. 그래서 가치평가도구(value frame)가 필요한 것이다. 미국 ASCO의 경우 롱테일(Long tail) 또는 장기생존결과가 있거나 치료효과에 따라 가치평가를 달리 한다. 이런 평가 방식이 맞다고 생각한다. 점수를 얼마나 주느냐는 논란이 있을 수 있지만 개인적으로는 ASCO 평가가 맞다고 본다. 또 가치평가 데이터가 나오려면 시간이 너무 많이 걸리기 때문에 그 전에 해줘야 한다. 월 300만원 정도까지 받아들일 수 있다. WHO에서도 약제가격이 그 나라의 1 X 1인당 GDP까지는 적절하다고 또는 수용 가능하다고 이야기한다. 올해 우리나라 1인당 GDP가 31,000달러 정도 되니까 3600만원 정도 드는 거니까 월 300이 딱 맞다고 본다. 것이다. 1GDP가 수용 가능한 범위라고 볼 수 있고 반면 3 X 1인당 GDP가 넘어가면 약제가격을 감당하기 어렵다고 판단하고 추천하지 않는다. 그 사이라면, 즉 1~3 X 1인당 GDP에서는 여러 다른 요소, 가령 사회적 요구도, 재정영향, 질환 중증 정도 등을 고려하여 결정해야 한다. 안명주 교수 :면역항암제와 표적항암제는 굉장히 다르기 때문에 같은 기준으로 평가할 수 없다. 면역항암제의 특징은 반응이 온 환자들에게는 장기간 생존기간을 기대할 수 있는 반면 표적항암제는 초기는 반응이 좋으나 내성이 문제가 된다. 고로 주로 PFS를 중요시 여긴다. 국내 EGFR 돌연변이 폐암 환자가 3500명이 있다고 가정할 때 300만원씩 18개월 쓴다는 것은 국가보험을 주로 하는 우리나라의 경우 재정적 부담이 매우 많을 것으로 예상된다. 이대호 교수, 안명주 교수, 이기형 교수 앞으로 주목해야할 새로운 연구들? 박상준:앞으로 치료에 영향을 주는 또는 기대하고 있는 TKI 치료 전략 관련 연구가 있다면 무엇이 있나? 김흥태 교수 :내년에 다코미티닙 치료제가 국내에 출시될 것으로 보이는데 전체 생존율이 35.4개월로 가장 길다. 또 국내에서 개발한 레이저티닙이 상반기에 3상 임상을 시작할 것이고 2~3년 걸릴 것으로 예상한다. 2~3년이내 순차치료에 대한 해답을 추가로 얻을 수 있을 것 같다. 이기형 교수 : FLAURA OS에서 중국인 분석 결과가 나올 것이고 이 결과에 따라 많은 토론이 가능할 것으로 보인다. 이대호 교수 :지금 중국은 타그리소 가격이 우리보다 낮다. 더구나, 지금 중국은 새로운 3세대 EGFR 치료제 뿐 아니라 ALK치료제나 면역항암제도 개발과 임상시험을 진행하거나 예정하고 있다. 앞으로 중국 상황을 살펴보아야 할지도 모르겠다. 중국인 자료를 우리가 인정하고 있는 상황에서 중국약이 우리나라에 들어올 경우 인정을 해야 할 수도 있다. 즉, 결과에 따라 우리가 중국 약을 가지고 와서 써야할 수도 있다는 뜻이다. 현재 중국은 한국인 포함된 임상시험결과를 인정하고 있듯 중국에서 임상이 나오면 인정 해줘야 한다. 개인적으로 중국이 많이 발전했으며 임상 연구 수준도 나쁘다고 생각하지 않는다. 여러모로 관심과 기대, 한편으로는 우려가 크다. 박상준:이번 좌담회에서 나온 토론내용이 앞으로 EGFR 돌연변이 폐암 치료전략을 설정하는데 도움이 됐기를 기대한다. 다시한번 참석해 주셔서 감사의 말씀을 드린다.

메디칼타임즈=조형철 기자경희의료원 외과(과장 고석환)에서는 제8회 장루보유자(OSTOMATE)를 위한 장루재활워크숍이 내달 4일 오후 1시 30분 경희대학교 종합강의동에서 개최된다. 이날 워크숍은 의사, 간호사, 목사, 교수 장루협회 임원 및 회원들이 참석해 3부로 나뉘어 진행된다. 1부 장루보유자를 위한 모임에서는 ‘한국 장루협회 과거․현재․미래’(장루협회회장 이월출), ‘대구지역 장루모임’(계명의대 외과 배옥석), ‘장루보유자 상담’(장루협회 김채숙), 2부에서는 경희의료원 외과 대장항문 전문의로 재직하다가 2002년에 타계한 이기형 교수 추모 강연이 있을 예정이다. 3부에서는 ‘장루보유자를 위한 제언’이라는 주제로 ‘직장암 수술과 배뇨기능’(경희의대 비뇨기과 이선주 교수), ‘장루보유자의 복근강화 프로그램’(경희의대 재활의학과 이종하 교수), ‘장루보유자의 심리적 갈등과 해소’(성균관의대 정신과 이동수 교수)의 강좌가 있을 예정이며, 4부는 질의 응답 시간으로 진행된다. 지난 1996년부터 시작해 8회째를 맞는 장루재활워크숍은 장루보유자들에게 장루 자체에 대한 이해와 함께 여러 가지 장루관리법 등에 대한 실질적인 교육을 통해 장루보유자들이 보다 편리하게 일상을 영위할 수 있게 하기 위해 실시돼 왔다.