메디칼타임즈=이인복 기자"TAVI(경피적 대동맥 판막 치환술) 대세론은 이미 정설로 굳어졌습니다. 이제는 얼마나 더 많은 환자에게 이 혜택을 줄 수 있는지가 관건이죠. 그러한 면에서 기업간의 경쟁은 충분히 반길만한 일이에요. 데이터는 그야 말로 다다익선이니까요."전 세계적으로 급격한 고령화 사회가 시작되고 이와 맞물려 대동맥 판막 협착증 환자가 늘어나면서 TAVI의 저변도 급속도로 확대되고 있다.불과 10년전만 해도 수술적 대동맥 판막 치환술(SAVR)의 대안으로 여겨지며 비교 당하기 일쑤였지만 이제는 TAVI가 안되는 환자에게 SAVR을 고려할 만큼 우선순위가 뒤바뀐지 오래다.그만큼 이제 임상 현장에서는 TAVI와 TAVI의 싸움이 벌어지고 있다. 자가확장형 인공 판막과 풍선확장형 인공 판막간의 경쟁이다.사실 두 플랫폼간의 경쟁은 TAVI 시술의 저변 확대와도 무관하지 않다. 시장을 양분하고 있는 플랫폼들이 우위를 점하기 위해 계속해서 대규모 임상을 진행한 결과 TAVI의 안전성과 유효성 데이터가 쌓였기 때문이다.이러한 상황에 올해 세계 최고 권위를 자랑하는 미국심장학회 연례 과학세션(ACC 2024)에서 TAVI 플랫폼간의 성능을 직접적으로 비교한 최초의 헤드투헤드(Head to Head) 연구가 발표돼 주목을 받고 있다.'SMART'로 명명된 이 연구는 자가확장형 인공 심장 판막 플랫폼(에볼루트, 메드트로닉)과 풍선확장형 인공 심장 판막 플랫폼(사피엔, 에드워즈라이프사이언시스)을 직접 비교한 첫 헤드투헤드 연구라는 점에서 많은 주목을 받고 있는 것이 사실. 그만큼 논란도 많다.그렇다면 실제 임상 현장에서 이 두 플랫폼을 통해 환자의 생명을 살리고 있는 전문가는 이 연구를 어떻게 해석하고 평가할까. 삼성서울병원 순환기내과장을 맡고 있는 최승혁 교수를 만난 이유다."TAVI는 이미 1순위 옵션…의심과 논란의 시대는 끝났다"최승혁 교수는 일단 대동맥 판막 협착증 치료에 있어 TAVI가 가지는 위상에 대한 이야기를 먼저 꺼내놓았다. 헤드투헤드의 의미를 짚기 전에 TAVI의 기반 연구를 먼저 살펴볼 필요가 있기 때문이다.최승혁 교수는 TAVI 시술과 수술의 비교는 이제 의미가 없어졌다고 못박았다.최 교수는 "이미 TAVI는 등장할때부터 SAVR에 비해 우위를 점했지만 장기 데이터가 없다는 것이 발목을 잡았다"며 "하지만 최근 5년, 7년, 10년에 이르는 장기 데이터가 속속 발표되면서 이미 SAVR과의 비교는 의미가 없어졌다"고 운을 뗐다.그는 이어 "이제 TAVI는 고위험군, 고령자에서 저위험군, 저연령 환자로 저변이 확대되고 있고 이미 저위험군에서 SAVR과 효과와 안전성을 비교하는 장기 데이터가 나오면서 무엇이 더 좋은지에 대한 논란은 종식됐다고 봐야 한다"며 "무작위 대조 임상(RCT)을 통한 장기 데이터가 아직 덜 나온 경우가 있지만 이 또한 2~3년안에 나온다는 점에서 수술과 시술의 비교는 이미 끝난 상태"라고 강조했다.그만큼 국내에서도 TAVI는 저변을 지속적으로 확대하며 사실상 최우선 옵션으로 자리잡고 있다.불과 10년전만 해도 서울아산병원 등 극히 일부 상급종합병원에서만 시술이 가능했지만 이제는 각 지역 거점병원을 넘어 거의 모든 대학병원이 TAVI 시술을 진행하고 있다.최승혁 교수는 "TAVI에 대한 장기 안전성과 유효성 데이터가 쌓이면서 이미 국내에서도 4~5년 전부터 상급종합병원들을 중심으로 TAVI가 급속도로 시행되기 시작했다"며 "특히 보험 기준이 정립되면서 이제는 지역 거점병원을 넘어 거의 모든 대학병원이 시술을 하고 있는 상황"이라고 설명했다.실제로 이러한 데이터를 기반으로 우리나라 정부도 80세 이상의 대동맥 판막 협착증 환자에게 TAVI를 우선적으로 권고하고 급여를 적용하고 있다.급여 적용 시점에 맞춰 각 대학병원들이 TAVI에 관심을 쏟기 시작하면서 국내에서도 저변에 크게 확대되고 있는 셈이다.그러나 현재 미국심장학회와 미국심장협회 등의 가이드라인에 따라 미국은 75세, 유럽은 65세로 TAVI 권고 연령을 조정하고 있는데 반해 우리나라는 아직 80세로 고정하고 있다는 점에서 이에 대한 변화가 필요하다는 것이 최 교수의 지적이다.최 교수는 "미국은 이미 가이드라인을 통해 75세 이상 환자는 TAIV를 우선 권고 하고 있으며 유럽은 65세 이상 환자에게 권고하고 있다"며 "하지만 우리나라는 아직까지 80세 기준을 고수하고 있다는 점에서 적어도 두 가이드라인이 동일하게 제시하는 75세 이상 환자에게만이라도 급여를 확대해야 한다고 본다"고 제언했다."에볼루트와 사피엔 장단점 뚜렷…혈역학적 데이터 의미 있는 수치"이렇듯 사실상 TAVI가 사실상 SAVR을 제치고 최우선 옵션으로 자리잡으면서 이제 앞서 말했듯 TAVI와 TAVI의 경쟁, 즉 플랫폼간의 경쟁이 본격화되고 있다.최 교수는 헤드투헤드 연구가 에볼루트의 혈역학적 장점을 데이터로 보여준 것이라고 해석했다.크게는 자가확장형 판막과 풍선확장형 판막간의 경쟁이지만 사실상 들여다보면 메드트로닉의 에볼루트(자가확장형)와 에드워즈라이프사이언시스의 사피엔(풍선확장형)의 경쟁이다.이에 대해 최승혁 교수는 두 제품이 뚜렷한 장단점을 가지고 있는 만큼 현재 상황에서 무엇이 더 좋다고 설명하기는 어렵다는 의견을 내놨다. 환자별로 혜택이 뚜렷하게 다르다는 설명이다.최 교수는 "풍선확장형 판막은 빠른 시간 내에 시술이 가능해 시술자의 편의성이 좋다는 장점이 있다"며 "하지만 팽창 규모를 제대로 잡지 못할 경우 판막을 삽입하고 거치하는 판륜이 터져 환자의 상태가 급격하게 나빠질 수 있다는 단점이 있는 것도 사실"이라고 설명했다.그는 이어 "자가확장형은 시술 시간이 풍선확장형에 비해 조금 길지만 시술 중 위치 조정이 가능하고 혈역학적 측면에서도 우위를 가지고 있다"며 "하지만 그만큼 제대로 밀착시키지 못하면 혈액이 옆으로 샐 수 있는 위험이 있다는 점에서 환자의 상황에 맞게 올바른 판막을 선택하는 것이 중요하다"고 덧붙였다.그러한 면에서 이번에 발표된 사상 첫 헤드투헤드 연구인 'SMART'에 의학계의 관심이 쏠리고 있다. 말 그대로 이 두 제품을 비교한 첫 직접 비교 연구이기 때문이다.이 연구는 대동맥판막 사이즈가 430mm2 이하인 중증 대동맥 판막 협착증 환자를 대상으로 에볼루트와 사피엔의 안전성과 성능을 비교한 연구로 전 세계 13개 국가의 83개 센터에서 716명의 환자가 참여했다.시술 후 1년 시점에 모든 원인에 의한 사망, 장애성 뇌졸중 또는 심부전으로 인한 재입원을 종합한 1차 평가 변수 분석 결과 에볼루트는 9.4%, 사피엔 11.8%로 차이가 없었다. 하지만 기능장애 비율(BVD)을 비교한 결과 에볼루트 8.4%, 사피엔 41.8%로 에볼루트가 사피엔 대비 월등히 낮았다.최승혁 교수는 이 결과가 나온 배경으로 플랫폼의 설계 이유를 꼽았다. 자가확장형인 에볼루트가 가진 장점 중 하나인 혈역학적 이점을 헤드투헤드를 통해 근거를 확보했다는 설명이다.최 교수는 "풍선확장형은 대동맥 판륜과 동일한 위치에 인공 판막을 놓는데 이로 인해 판막엽이 펼쳐질 공간이 좁아 활짝 펼쳐지지 않는다"며 "반면 자가확장형은 대동맥 판륜 위쪽으로 판막엽이 위치하도록 놓기 때문에 더 크게 펼쳐져 혈역학적 우위가 있다"고 비교했다.그는 이어 "SMART 연구에서 BVD가 에볼루트는 9.4%, 사피엔은 41.6%로 나온 것은 결국 이러한 설계상 이점을 데이터로 보여준 것"이라며 "경등 및 중등도의 판막 압력차까지 포함하고 있어 4분의 1이라는 큰 차이가 나타났다고도 볼 수 있지만 심한 압력 차이만 기준으로 해도9.8%대 3.0%으로 약 3배 차이가 나기 때문에 통계적으로 의미있는 수치가 분명하다"고 평가했다.하지만 그는 이러한 결과를 더 지켜볼 필요가 있다며 확대 해석은 경계했다. BVD가 인공 판막에 있어 중요한 지표이기는 하지만 다른 부분들을 더 살펴봐야 한다는 지적이다.최승혁 교수는 "BVD가 중요한 지표이기는 하지만 연구 결과를 자세히 살펴보면 인공판막이 망가지는 비율(deterioration)은 에볼루트와 사피엔 두 플랫폼이 큰 차이가 없다"며 "SMART 연구의 1차 평가 변수인 BVD 외에도 사망이나 뇌졸중 등 발생률도 함께 봐야할 중요한 지표인데 이걸 봐도 두 플랫폼이 유사하다"고 지적했다.이어 그는 "결국 에볼루트가 임상적 혜택은 비슷하면서 '혈역학적' 측면에서 만큼은 사피엔에 비해 좋다는 것을 데이터로 입증했다는 의미로 해석해야 한다"고 덧붙였다.그만큼 그는 이 연구의 장기 데이터를 지속적으로 살펴볼 필요가 있다고 강조했다. 과연 3년, 5년, 10년이 지난후에도 이러한 결과가 유지되는지를 보고 나서야 판단이 가능하다는 설명이다.최 교수는 "BVD는 인공 판막의 장기 성적을 미리 예측하는 도구로 중점적으로 보는 압력 차이가 적을 수록 내구성이 더 좋기 때문에 더 오래 기능을 유지할 수 있다는 기대는 매우 합리적 추론"이라며 "이 추론이 맞아들어갈지에 대해 적어도 5년까지는 지켜봐야 겠지만 현재 결과만 놓고 보더라도 혈류역학이 더 좋은 제품이 있다는 것은 충분히 참고할만한 데이터가 될 수 있다"고 말했다.또한 그는 "이번 연구에서 하나 더 중점적으로 봐야 하는 부분은 사망과 뇌졸중 발생률로 데이터 상 7개월에서 8개월 사이에 에볼루트와 사피엔이 교차되는 부분이 관측된다"며 "이러한 교차점에서 차이가 더 벌어질지 혹은 다시 교차를 이룰지가 이번 연구에서 가장 중요한 포인트라고 본다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=이지현 기자삼성서울병원(원장 송재훈)은 이달부터 24시간 대동맥 전담팀을 도입했다고 6일 밝혔다. 대동맥 전담팀은 초기 대응에 따라 생사가 달라지는 대동맥질환을 치료를 위해 심장외과, 혈관외과, 순환기내과를 비롯, 중환자의학과, 응급의학과 교수진과 전담 코디네이터 등 전담팀을 구성했다. 이에 따라 응급 환자가 발생하면 24시간 당직 교수에게 직접 연락이 가능한 핫라인을 통해 환자이송을 결정한다. 이와 동시에 마취과, 수술장, 응급의학과, 및 중환자의학과 등으로 구성된 대동맥팀이 신속한 치료를 위한 만반의 준비를 하게된다. 24시간 대동맥팀장을 담당하고 있는 성기익 심장외과 교수는 "관련 진료과 협진과 통합진료를 통해 24시간 환자를 최대한 신속하고 정확히 치료를 하는 것이 가장 큰 목적"이라면서 "최근 중환자 진료에 역점을 두고 있는 삼성서울병원의 기조아래 기존의 시스템을 정비해 보다 효율적인 운영을 할 수 있도록 할 것"이라고 전했다. 한편, 24시간 대동맥팀은 심장외과 성기익·김욱성 교수, 혈관외과 김영욱·박양진 교수, 순환기내과 최승혁 교수와 응급의학과 심민섭 교수, 중환자의학과 양정훈 교수 등이 참여하고 있다.

메디칼타임즈=이지현 기자"일반적인 심혈관질환 치료만으로는 부족하다. 심장이 멎은 환자 즉, 심각한 중증 환자까지도 살려내는 것이 3차병원 심장혈관센터의 역할이다." 심장혈관센터 공동 센터장인 김영욱 교수(좌)와 오재건 교수(우)는 이번 심포지움을 함께 추진했다. 삼성서울병원 심장혈관센터 김영욱 센터장(혈관외과)은 내달 1일(토) 삼성서울병원 본관 대강당에서 열리는 '삼성-메이요 중증 심장질환 관리 심포지움'에 대해 소개하며 이 같이 말했다. '삼성-메이요 심포지움'은 지난 2008년 미국 메이요클리닉(Mayo Clinic)과 국제협력병원 협약을 체결한 이후 매년 열리는 학술 행사로 올해 주제는 '중증 심혈관 치료'. 즉, 죽음의 문턱 앞에 있는 중환자의 생존율을 어떻게 높일 수 있을가에 대해 다룬다. 김 센터장은 "과거의 의술로는 죽을 수 밖에 없었던 환자들이 최근 의료기술이 발전하면서 생존율이 높아지고 있다"면서 "이번 심포지움은 생존율 95%의 환자를 어떻게 하면 98%로 끌어올리는가에 대해 논의하는 자리가 될 것"이라고 설명했다. 그는 "이 같은 학술 행사는 중증 심혈관질환자의 치료에 대해 함께 고민함으로써 중환자 치료의 질을 한단계 업그레이드 할 수 있는 계기가 될 것"이라고 전했다. 이번 심포지움 주제를 정한 오재건 교수(삼성서울병원 심장혈관센터 공동센터장, 메이요클리닉 순환기내과 교수)는 "중증 심장질환자에 대한 치료법이 발전하고 있으며 심각한 심혈관 환자의 치료에 대한 중요성이 강조되고 있다"고 말했다. 그는 이어 "메이요클리닉의 경우 중증 심혈관 환자만을 관리하는 별도의 팀을 구성할 정도로 관심이 높다"면서 "이번 심포지움을 통해 국내 의료진도 이 같은 추세를 접할 수 있을 것"이라고 덧붙였다. 실제로 이번 심포지움은 오재건 교수 강의 이외에도 메이요 클리닉의 Juan Pulido교수가 수술 후 회복단계에서의 집중치료의 중요성과 노하우에 대해 소개하고 이어 패혈증 관리의 최신지견도 발표한다. 이어 심근경색 치료의 대가로 유명한 Henry Ting 교수는 '어떻게 하면 급성심근경색 치료의 질을 높일 수 있을 것인가'에 대해 강의하고, 이스라엘 텔아비브 메디컬 센터의 Yan topilsky교수는 아직 국내에서는 생소한 보조인공심장(LVAD) 수술에 대해 소개한다. 또 성균관의대 박승정 교수는 부정맥 관리에 대해 , 장성아 교수는 심부정맥혈전증(DVT) 관리와 심각한 폐부종 혈전증 치료법에 대해 각각 발표한다. 이어 최승혁 교수는 난치성 고혈압의 새로운 치료법으로 부각되고 있는 신장신경차단술(Renal Denervation)에 대해, 울산의대 고윤석 교수는 심부전 환자의 환기보조의 중요성을 각각 강의한다. 오 교수는 "현재 세계의 중증 심장질환 치료 기술이 어디쯤 와있는지 접할 수 있는 좋은 기회"라면서 "대학병원 교수들 뿐만 아니라 1차 의료기관 의료진에게도 흥미로운 주제가 될 것"이라고 했다. 그는 이어 "앞서 메이요 클리닉 사례에서 언급했듯이 중증 심혈관 환자는 단일 진료과가 아닌 팀워크가 중요하다"면서 "그런 의미에서 이번 심포지움에 심장내과는 물론 외과, 호흡기내과, 마취과 의료진을 두루 초청했다"고 전했다. 또한 김영욱 센터장은 "심장혈관센터의 비전 중 하나가 중증 심장질환자의 생존율을 높이는 것"이라면서 "센터가 한단계 업그레이드 하려면 이 부분이 중요하다"고 말했다. 그는 이어 "특히 최근 고령화시대로 접어들고 식습관이 서구화되면서 심장질환으로 인한 사망율이 증가할수록 심장혈관센터의 역할이 커질 것"이라고 내다봤다.

메디칼타임즈=박양명 기자국내 의료진이 난치성 고혈압에 대한 새로운 치료법을 발빠르게 도입하고 있다. '신장신경차단술'이 바로 그것. 삼성서울병원을 시작으로 고려대 구로병원, 세브란스병원 등 대학병원들이 잇따라 성과를 발표하고 있다. 작년 9월 서울에서 열린 '심혈관 중재술 실연회 및 학술대회'에서 처음 소개되고, 지난 2월 식품의약품안전청의 허가를 받은 후 임상에서 적용이 빠르게 진행되는 모습이다. 가천대 길병원도 최근 이 대열에 합류했다. 16일 길병원은 심장내과 안태훈, 강웅철 교수팀이 49세 남성환자를 대상으로 신장신경차단술을 실시한 결과 수축기 혈압이 165mmHg에서 150mmHg 이하로 줄었다고 밝혔다. 난치성 고혈압은 고혈압 약을 적게는 3~4종류, 많게는 10종류나 먹으면서도 혈압이 잘 조절되지 않는 것을 말한다. 길병원 안태훈 교수팀이 신장신경차단술을 시술중이다. 신장신경차단술은 혈압조절과 관련된 중추교감신경계의 하나인 신장과 뇌를 잇는 신장신경을 전기적 충격을 줘서 차단, 혈압을 올리는 레닌(Renin) 호르몬을 줄이는 치료법이다. 사타구니(서혜부)로 고주파 발생장치가 연결된 카테터를 삽입해 대동맥을 거쳐 신장동맥에 고주파 에너지를 전달하는 방식이다. 시술에는 약 40~60분이 걸린다. 유럽과 호주를 비롯해 전 세계 40여 개국에서 승인됐다. 삼성서울병원은 지난달부터 이미 신장신경차단술을 하고 있다. 심장혈관센터 권현철, 최승혁 교수팀은 난치성고혈압 환자 3명을 대상으로 한 시술 결과를 발표했다. 처음으로 시술은 받은 44세 남성은 165/110mmHg에서 140/95mmHg로 크게 좋아졌다. 시술에 참여한 교수진은 "난치성 고혈압에 대한 근본적 치료책이 마련됐다는 점에서 의미가 크다"며 "이 시술법이 고혈압 외에 많은 만성질환의 치료 및 증상 완화의 새로운 대안이 될 수 있을 것"이라고 기대했다. 하지만 새로운 치료기술인 만큼 장기적인 데이터가 필요하기 때문에 무분별한 시술로 번지는 것은 경계했다. 세브란스병원 심장내과 장양수 교수는 "일부 환자는 약물 투여를 중단할 정도로 혈압이 떨어지긴 하지만 지속적이고 장기적인 검증이 필요하다"고 말했다. 삼성서울병원 연구진도 "일부 임상 연구에서 약물의 투약을 중단할 정도로 혈압이 낮춰진 사례가 있지만, 전문의와 상의하지 않고 임의로 약물치료를 중단해선 안된다"고 환기시켰다.