메디칼타임즈=최선 기자대한간학회가 C형간염에 대한 전국민 국가검진사업 적용을 추진하고 있는 가운데 미국간학회(AASLD)와 미국감염병학회(IDSA)가 C형 간염 지침을 개정, 보편적인 선별검사의 중요성을 지원사격하고 나섰다.보편적 검사가 아닌 권고 수준으로는 검사 이행률이 떨어질 수밖에 없고 실제 코로나19 팬데믹 상황에서 C형 간염 바이러스(HCV) 검사율이 떨어진 것으로 나타난 만큼 보편적인 검사가 곧 HCV 치료의 시작점이라는 게 핵심이다.12일 의학계에 따르면 AASLD와 IDSA는 공동으로 2023년 C형 간염 지침을 개정판을 공개했다(doi.org/10.1093/cid/ciad319).AASLD와 IDSA는 2013년부터 HCV 감염의 진단, 관리 및 치료에 관한 증거 기반 지침을 공동으로 개발해왔다. HCV 감염에 특화된 감염질환 또는 간질환 전문가 30여명으로 구성된 패널이 주기적으로 임상 증거를 검토하고 기존 권장 사항을 업데이트하는데 이번 지침 개정은 2020년 이후 3년만에 이뤄졌다.변경 사항은 보편적 스크리닝에 대한 지속적인 강조, 불완전한 치료 준수에 대한 관리 권고, 모니터링 및 성인의 만성 HCV 감염 치료에 대한 자격 확대, 3세 소아에 대한 최신 치료법, 관리 및 치료이식 환경의 권장 사항, 핵심적인 모집단에 대한 선별 등이다.HCV에 감염되면 약 70~80%가 만성화되고 이 중 약 30~40%는 간경변증, 간암으로 발전한다.AASLD와 IDSA는 공동으로 2023년 C형 간염 지침을 개정판을 공개, 보편적 검사의 중요성을 강조했다.C형간염은 예방백신은 없으나 경구용 항바이러스제가 개발돼 약 8주~24주 이내로 완치할 수 있어 WHO가 2030년까지 HCV의 종식을 선포한 이래 대한간학회 역시 2030년까지 C형간염의 인지율, 검진율, 치료 참여율을 90%이상 향상시키겠다는 목표를 제시한 바 있다.대한간학회가 목표 달성을 위한 핵심 인자로 국가검진사업을 통한 감염자 확인을 주장하고 있는 가운데 AASLD와 IDSA의 개정 지침도 보편적 검사의 중요성을 재차 강조했다.AASLD·IDSA는 "보편적 선별검사는 HCV 연속 치료의 진입점이기 때문에 HCV 제거 전략의 중요하고 필요한 구성요소"라며 "초기 HCV 검사의 경우 지침은 활성 감염의 존재를 확인하기 위해 HCV RNA 검사를 사용한 항체 검사를 권장한다"고 제시했다.이어 "미국 예방 서비스 태스크포스(USPSTF)와 CDC의 공동 권고안과 함께 2019년 18세 이상의 모든 성인을 대상으로 보편적 HCV 검사를 처음 권고했다"며 "USPSTF는 2020년 3월에 18세에서 79세 사이의 성인을 대상으로 보편적 HCV 선별검사를 권고했다"고 밝혔다.CDC도 2020년 4월 HCV 유병률이 0.1% 미만인 환경을 제외하고 18세 이상의 모든 성인과 모든 임신부에게 적어도 한 번 이상 HCV 스크리닝을 권고하는 등 비용 효과성, 개선된 HCV 사례 발견, 젊은 층에서 발생하는 감염과 함께 HCV 감염의 역학 확인, 안전하고 비용 효과적인 직접 작용 항바이러스(DAA) 치료의 가용성이 보편적 HCV 적용의 근거로 작용했다는 것이 패널의 판단.특히 학회 차원의 권고만으로는 실효성을 거둘 수 없다는 진단도 나왔다.AASLD·IDSA는 "엄격한 구현이 없는 권장 사항은 HCV 제거에 효과가 없다"며 "실제로 HCV 선별, 진단 및 치료는 코로나19 팬데믹의 영향을 크게 받아 미국 연방 정부가 국가 비상사태를 선포함에 따라 2020년 3월 중순부터 미국의 대형 임상시험센터에서 처리한 HCV 항체 및 HCV RNA 검사 수가 급격히 감소했다"고 지적했다.HCV RNA 양성 검사 결과는 2020년 3월 62% 감소했으며 2020년 7월 기준치보다 39% 낮은 수준을 유지했으며, 이에 따라 DAA 처방의 수가 감소했다. 캐나다 온타리오에서 유사한 연구를 수행한 연구원들은 팬데믹 기간 동안 HCV 항체 선별 및 확인 HCV RNA 테스트에서 비교적 감소했다고 보고했다.AASLD·IDSA는 "2019년 1월 30일과 2020년 10월 31일 사이에 양성 HCV RNA 검사를 받은 메디케이드 환자의 23%만이 진단 후 360일 이내에 DAA 치료를 시작했다는 미국 국가의 소급 연구 결과가 있었다"며 "48개 임상 센터를 대표하는 유럽 간 연구 협회 회원들에 실시된 설문 조사에서도 2019년과 비교해 2020년 HCV 검사, 진단 및 치료가 감소한 것으로 나타났다"고 밝혔다.AASLD·IDSA는 "따라서 종합적으로 이러한 현상은 감염 사례 식별 및 치료와의 연계를 위해 지속적이고 엄격한 보편적인 HCV 선별의 중요성을 강조한다"며 "또한 HCV 관리 단계에서 단계를 충족하는 사람의 비율을 모니터링하는 것은 HCV 관리의 품질을 평가하는 데 매우 중요하다"고 권고했다.DAA 투약 준수율과 완치율의 상관성이 나타나고 있다는 점에서 투약 준수율 제고를 위한 새 관리 알고리즘도 제시했다.AASLD·IDSA는 "고도로 구조화된 임상시험 환경에서도 환자의 약물 준수는 제대로 지켜지지 않는다"며 "따라서 임상 현장에서 불완전한 DAA 치료가 발생할 수 있고 잠재적으로 치료 실패로 귀결될 수 있다는 점을 인식해야 한다"고 설명했다.이어 "DAA 치료 모니터링의 일부로 불완전한 치료 관리를 위한 새로운 알고리즘을 포함했다"며 "이 알고리즘은 DAA 치료를 경험하지 않은 사람과 일반적으로 단순화된 치료 알고리즘을 적용할 수 있는 환자에만 적용할 수 있다"고 제시했다.이에 따르면 투약 준수율이 떨어지는 환자는 HCV 관리 전문가와 협의해 관리해야 한다.AASLD·IDSA는 "일부 연구에서 DAA 치료제에 대한 불완전한 약물 준수는 치료 중 환자의 11~40%까지 발생하는 것으로 나타났다"며 "대부분의 불완전 투약은 짧게 끝나는데 한 연구는 61%가 이런 불완전 투약이 1~2일 지속된다고 보고했다"고 언급했다.AASLD·IDSA는 "이러한 짧은 기간의 불완전 투약은 바이러스 제거 실패와 관련이 없지만 처방 용량의 90% 미만을 복용하거나 장기간의 투약 준수율 실패는 바이러스 제거에 악영향을 미칠 수 있다"고 지적했다.DAA 치료의 조기 중단과 SVR(지속 바이러스 반응)의 관계를 조사한 연구는 F0에서 F3 간 질환을 가진 연구 참가자들 중 SVR12가 4주 미만 DAA 치료를 받은 사람들에서 50%인 반면, 4주 이상 치료를 받은 사람들에서는 SVR12가 99%였다. 보상형 간경변 환자 중 SVR12 비율은 8주 미만 DAA 치료를 완료한 환자에서 각각 83%, 95%였다. 투약 기간이 늘어날수록 완치율이 높아지는 만큼 확실한 모니터링이 필요하다는 뜻이다.AASLD·IDSA는 "이러한 결과와 전문가 패널의 의견 일치를 바탕으로 특정 환자 요인뿐만 아니라 투약 실패의 시기와 기간을 고려하는 관리 알고리즘이 권장된다"며 "DAA 준수율과 SVR12의 관계를 조사하는 임상 환경에서 SVR12가 악영향을 받는 임계값 레벨을 포함한 대규모 연구가 절실히 필요하다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자 전세계적으로 코로나19 관련 임상 연구가 활발해지면서 이에 근거한 각 기관, 학회별 치료 가이드라인이 추가되고 있다. 아직 정확한 발병 기전 및 치료제가 없는 까닭에 치료법은 각 가이드라인마다 관용적인 입장에서 좀 더 보수적인 입장으로 미묘한 차이도 발생하고 있다. 클로로퀸+아지트로마이신 병용 및 리바리린 추천을 두고 의견이 엇갈리는 것은 그만큼 미약한 근거를 바탕으로 각 기관, 국가별 해석의 가중치가 달랐다는 점. 공통적으로 제시된 '표준 치료' 방법과 효용성이 불분명한 약제들간 공통분모 정리가 필요하다는 점에서 주요 가이드라인을 분석했다. ▲홍콩 가이드라인(2월 13일, HK interim recommendation) 각국 가이드라인은 코로나 바이러스에 대한 연구, 전문가 의견 및 국가별 치료제 이용 가능성 등을 고려한 결과다. 각국 사정 및 새로운 증거 또는 약물 가용성에 따라 추후 변경될 가능성이 있다. 홍콩 가이드라인은 2월에 나왔다. 상대적으로 초기 버전으로 2015년 메르스 때와 유사한 수준이다. 특정 항바이러스제 사용에 있어 무작위 대조 임상에서 현재까지의 무엇이 효과적인지 증거는 없다는 것을 전제 조건으로 내세운다. 홍콩 가이드라인은 로피나비르/리토나비르(상품명 칼레트라) 사용을 주요 요법(backbone therapy)로 제시하고 있다. 로피나비르/리토나비르(상품명 칼레트라) 400mg/100mg 조합을 14일간 유지하고 임상적 판단에 따라 리바비린 400mg 14일간 유지 및 증상 발현 후 인터페론 베타-1b 0.25mg을 격일로 3번 피하주사할 것을 권고한다. 홍콩 코로나19 치료 가이드라인 칼레트라를 제외한 다른 두 약물의 추가 사용은 담당 병원 및 의사의 판단을 근거로 한다. 또 증상이 7일이 넘어가면 인터페론의 사용은 생략할 것을 제시했다. 또 증상 발현 7일 이후에는 리바비린과 칼레트라만 투약할 것을 제시했다. ▲중국 가이드라인(2월 17일, antiviral Tx) 중국 가이드라인은 인터페론부터 칼레트라, 라바비린, 클로로퀸, 아비돌까지 다양한 가능성이 있는 약제를 광범위하게 제시하고 있다. 먼저 인터페론-알파를 우선순위로 권고한다. 성인의 경우 5백만 U나 그에 준하는 용량을 2ml의 멸균수와 함께 투여할 것을 권장했다. 이어 칼레트라는 로피나비르 200mg 리토나비르 50mg 함량 1정 두 알을 하루 두번 투약하고 총 투약일수는 10일을 넘지 말 것을 제시했다. 리바비린은 인터페론-알파나 칼레트라와 병용 요법이 권장된다. 리바비린은 성인의 경우 1회 500mg 정맥주사를 하루 2~3번 진행하는데 역시 10일을 넘지 말 것을 권고하고 잇다. 심각한 부작용 가능성이 있는 클로로퀸은 나이 제한이 18세 이상부터 65세 이하로 설정됐다. 또 체중이 50kg 초과인 경우 1회 500mg으로 하루 두번 일주일간 투약하고, 50kg 미만인 경우는 초기는 투약 방법이 같지만 3일째부터 7일째까지 하루 500mg 하루 한번 투약해야 한다. 아비돌은 성인 200mg을 기준으로 하루 세번 투약하지만 10일을 넘지 말아야 한다. ▲미국감염병학회 가이드라인(4월 11일, IDSA Treatment guidelines) 미국감염병학회의 가이드라인은 최대한 보수적인 입장을 취하고 있다. 다양한 약제가 명확한 근거가 없다는 점에서 임상 용도(clinical trial)의 의미로 시도해 볼 수 있다고 제한하고 있다. 폐렴 증상 환자의 경우 스테로이드 사용을 권고하지 않는다는 점이 특징이다. 먼저 미국감염병학회는 코로나19로 확진 및 입원한 환자를 대상으로 (하이드록시)클로로퀸을 사용을 최우선으로 제시했다. 이어 클로로퀸과 세균에 의한 감염을 치료하는 항생제 아지트로마이신 병용을 제시했다. 이어 칼레트라의 단독 사용이 제시됐다. 폐렴 증세로 입원한 코로나19 환자에 대해서는 코르티코이드와 같은 스테로이드 사용을 반대(against the use of corticosteroids)했다. 코르티코이드가 면역계를 억제해 코로나19 증상 악화를 초래할 수 있다는 의견을 반영한 것으로 풀이된다. 다만 급성호흡곤란증후군(ARDS)에는 코르티코이드 사용을 제시했다. 자가면역질환 치료제로 쓰이는 토실리주맙(상품명 악템라)과 완치된 사람의 혈액을 사용하는 혈장요법은 후순위로 제시됐다. ▲미국국립보건원 가이드라인(4월 21일 NIH overview) 가장 최근 업데이트된 미국국립보건원 가이드라인은 약제의 근거 불충분을 이유로 대부분의 약제를 권고하지 않는다고 보수적인 입장을 나타냈다. 현재까지 어떤 약물도 코로나19와 관련돼 치료 효과와 안전성을 입증한 게 없고, 환자의 중증도와 상관없이 항바이러스 제제 및 면역제제 등을 추천할 임상적 데이터가 불충분하다는 것이 미국국립보건원의 입장. 지난 3월 칼레트라에 대한 세계 첫 임상시험이 사실상 실패로 돌아간 바 있다. 다만 이런 제한 조건에도 불구하고 약제를 써야하는 경우 최우선은 (하이드록시)클로로퀸이 제시된다. 클로로퀸 사용시는 QTc 연장 부작용이 제기된 만큼 이에 대한 모니터링이 필수적이다. 렘데시비르의 사용에 대해선 근거 불충분을 이유로 추천도 반대도 하지 않았다. 다만 하이드록시클로로퀸과 아지트로마이신의 병용에 대해서는 잠재적인 독성 부작용을 이유로 사용하지 말 것을 제시했다. 또 칼레트라 및 기타 HIV 치료제는 약력학적으로 부정적인 임상 자료들이 있다는 이유로 사용 금지를 주문했다. ▲대한감염학회 가이드라인(4월) 대한감염학회도 최근 코로나19 치료 가이드라인을 확립했다. 중증도 등 질환 소견에 따른 투여 시점을 세분화했다는 점이 특징이다. 현재 코로나19에 대한 지지치료 이외에 확립된 항바이러스제 표준 치료방법은 없다는 것을 전제로 담당 의료진의 판단에 따라 항바이러스제 투여를 시도할 수 있다고 제시했다. 또 폐렴이 동반되는 등 중등도 이상의 경과를 보이거나 임상 경과가 악화돼 가는 환자, 중증으로 진행할 위험이 높은 환자(고령자, 만성질환자, 면역저하자 등)에게 항바이러스제 투여를 보다 적극적으로 고려한다고 권고했다. 이어 항바이러스제는 진단 후 초기 또는 가능한 이른 시점에 투여해야 한다. 또 감염이 강력히 의심되나 확진 검사가 시행중인 중증환자는 검사 결과 확인 전에 항바이러스제 투여를 시작할 수 있다고 제시했다. 약제별로 보면 하이드록시클로로퀸을 첫 날 800mg 하루 한번 투약하고 이후 일 400mg 투약을 고려해 볼 수 있다고 권고했다. 이어 칼레트라는 400/100mg 용량 단독으로 하루 2회 투여를, 단 소아의 경우 시럽제를 사용할 것을 언급했다. 인터페론 단독 요법은 권고되지 않는다. 병합요법으로는 칼레트라와 사용을 고려할 수 있다. 인터페론 제제 중에서는 베타-1b 형태가 가장 선호되는 요법으로 추천된다. 렘데시비르는 임상 시험에서 사용 가능하고, 파비피라비르는 사스에 대한 실험 결과 비교적 높은 농도에서 바이러스 감염을 억제하는 것으로 보고된 바 식약처 허가를 얻은 후 임상 시험에서 사용이 가능하다고 제시했다. 반면 리바비린은 이상반응이 많은 약제로 권고하지 않았다. 다만 일차 권고 약제들의 사용이 어렵거나 효과가 업는 경우 칼레트라 또는 인터페론과의 병용요법을 고려해볼 수 있다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 감염 전문가들이 '신종 코로나바이러스 감염(코로나19) 관리지침'을 업데이트하면서, 무증상 감염자라는 용어 사용에 손질을 가했다. 이번 코로나 감염 사태의 경우, 기존 호흡기 바이러스들에서 관찰되는 전형적인 발현증세 외에도 설사, 복통 등 위장관 증세들이 광범위하게 보고되는 만큼 '무증상(asymptomatic)'이라는 표현 대신 '증상 발현 전단계(presymptomatic)'라는 용어로 지침을 재정비한 것이 핵심이다. 그동안 무증상 감염사례에 대한 혼란과 우려가 불거졌던 상황에서, 증세가 없어도 진단검사 양성인 환자에서는 각별한 격리조치가 필요하다는 입장을 분명히 했다. 미국감염병학회(IDSA)는 최근 코로나19 사태에 바이러스의 확산을 놓고 이른바, 무증상 환자에서의 용어 사용을 놓고 전문가 논의를 진행했다. 단순히 무증상이거나, 증세가 발현되지 않은 환자들을 지칭하는 용어들이 혼용되는 상황에서, 바이러스의 활동상태를 감안했을때 '증상발현 이전시기(pre)'라는 명칭의 사용이 보다 적합하다는 평가였다. 일단 이번 가이드라인 업데이트는, 무증상 감염자 또는 경한 증세를 보이는 환자들의 경우 명확한 구별이 어렵다는 점이 그 배경으로 꼽힌다. 증상 유무에 상관없이 선별 진단검사에서 감염자로 판명되는 인원에서는 격리치료를 받게 되므로 별다른 문제가 없지만, 본인의 감염여부를 모르는 경우엔 다른 사람에게 전파시키는 이른바 '소리 없는 전파자'로 감염사태를 키우기 때문이다. 학회 가이드라인 자문위원회인 미국에모리의대 감염내과 카를로스 델 리오(Carlos del Rio) 교수는 "지금까지의 감염 상황을 보면 해당 인원들에서는 무증상이라기 보다 나중에 관련 증상이 발현되고, 통상 증상이 나타나기 24~48시간전에 바이러스를 전염시키기 시작하는 것으로 나타난다"고 강조했다. 그러면서 "증상 발현 전단계 인원들에서도 전염의 6~12%가 발생하는 것으로 조사됐는데, 이러한 환자들이 바이러스 확산에도 중요한 영향을 미치는 것으로 보고된다"고 평가했다. 이와 관련 미국질병예방통제센터(CDC)가 공개한 초기 보고서에서도 무증상 감염자에 의해 바이러스가 확산되는 것을 중요치 않게 평가하다가, 팬데믹(세계적 대유행) 사태 선언 이후 무증상 감염자가 24% 수준이라고 발표하면서 논란을 크게 키운 바 있다. IDSA는 이에 대해 "이러한 무증상 감염자 논란은, 바이러스 확산 초기에 신종 코로나바이러스로 인해 나타나는 광범위한 감염증상을 알지 못했기 때문에 놓쳤을 가능성이 농후하다"고 분석했다. 기존 호흡기 바이러스가 일으키는 감염질환들처럼 흉통이나 기침, 발열 등 특징적인 호흡기 감염증세가 없는 이들에서는 코로나 선별검사를 받지도 않았다는 조사 결과들이 속속 나왔기 때문이다. 실제 이번 코로나19 감염자들에서 발현되는 증상은 매우 다양하다. IDSA는 지침을 통해 "코로나19 사태가 중반기에 접어들며 이제는 증상의 범위가 기존 호흡기 바이러스들과는 상당히 다르다는 사실이 분명해졌다"면서 "이를테면 코로나 환자들에서는 감염 초기에 후각상실(loss of smell)이 특징적으로 보고된 경우도 이같은 사실을 뒷받침한다"고 밝혔다. 이외에도 감염 초기 증세로 환자 3명 중 1명꼴에서는 설사 증세가 보고됐으며, 일부 환자에서는 첫 징후로 복통 등의 위장관 증세를 호소한 것도 주목해볼 부분으로 정리했다. "PCR 양성 환자 격리해제 어려워, 무증상 감염 인정 NO" 국내 감염 학계에서도 이러한 무증상 환자 관리에는 조심스러운 입장을 견지하고 있다. 무증상 감염자를 무턱대고 인정하기 보다는, 증세가 없음에도 진단(RT-PCR) 결과 지속적으로 양성반응을 보인 환자에서는 격리와 모니터링에 각별한 주의를 기울여야 한다는 의견을 내놓는 이유다. 서울 A대학병원 감염내과 교수는 "코로나19 완치 판정후 다시 재발하는 사례들이 나오고 있다"면서 "체내의 바이러스 농도가 음성으로 나올 정도로 줄었다가 다시 증가한 것인지, 검사 결과가 잘못된 것인지는 알 수가 없다. 통상적으로 검체를 정확히 받아내지 못하면 검사결과가 음성으로 나오는데, 임상증상이 호전된 환자들의 경우 가래가 없기 때문에 검체를 정확하게 확보하기 어려운 측면이 있다"고 설명했다. 그러면서 "가래 이외에 비인두나 구인두에서 검체채취를 진행하는데 절반 정도의 환자만이 이러한 과정을 견뎌낼 정도로 검진자체가 매우 힘든 상황"이라며 "만약 환자가 이 과정을 견디지 못해 중간에 피한다면 채취기구가 비인두나 구인두까지 도달하지 못해 적절한 검체를 채취할 수 없게 된다"고 말했다. 완치 판정 후 다시 양성이 나오는 것은 검체채취의 오류일 가능성도 있지만 아직 정확히 확인된 것이 없다는 의견이다. 따라서 질병관리본부에서 PCR 결과가 계속 양성으로 나오는 환자들의 경우에는 격리를 해제할 수 없다고 규정을 바꾼 것도 같은 맥락으로 이해해야 한다고 평가했다. 그는 "바이러스가 살아있는지, 사멸됐는지를 확인할 수 없기 때문에 격리를 해제하는 것은 위험하다"며 "다만 정부가 무증상 감염자를 인정하는 것이라고 해석하면 안 된다. 바이러스의 생사유무가 확실치 않으니 주의해야 한다는 의미로 이해해야 할 것"이라고 당부했다. 한편 이번 IDSA 지침 업데이트에는 코로나19 사태 분석 결과 인종에 따른 사망률 차이도 언급됐다. 감염병 대유행 사태에 고위험군으로 분류되는 당뇨병, 고혈압, HIV 감염자 등 기저질환을 가진 비율이 인종별로도 분명한 차이를 보이는 만큼 사망률에도 분명한 차이가 두드러졌다는 분석이다. 확산세가 급증한 미국지역의 경우에도 다인종 가운데 특징적으로 아프리카계 미국인들에서의 사망률이 절반 이상을 차지하는 등 높은 비율을 보였기 때문이다. 학회는 추후 가이드라인 업데이트와 관련해 "이번 팬데믹 사태에서 바이러스 확산과 양상에 대한 정보는 매일같이 나오고 있다. 더많은 정보가 나오는대로 추가적인 분석을 통해 최신 임상 정보들을 반영하고 변경할 계획"이라고 밝혔다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 수술 후 보조 항암요법을 시행 중인 국내 고형암 환자에서 '폐렴구균 백신' 접종 시기를 평가한 국내 첫 연구 결과, 항암치료 당일 접종에도 안전성은 무방한 것으로 나왔다. 통상적으로 암 환자의 경우 침습성 폐렴구균 발병 가능성이 건강한 일반 성인에 비해 40배 이상 증가한다는 문제가 지적되는 상황. 주요 감염병학회 가이드라인에서 항암치료 2주 전 사백신의 접종을 권장하고 있지만, 13가 백신의 경우에도 항암치료 당일 접종에 항체 생성률과 안전성에 유의미한 차이가 없는 것으로 나타났다. 이러한 최신 지견을 토대로 올해 대한백신학회 주관의 국내 성인 예방접종 활성화를 위한 심포지엄에서도 건강한 성인보다 감염질환에 취약한 만성질환자를 비롯한 면역저하자, 암환자에서는 예방접종의 중요성이 특히 강조됐다. 국내 역학 연구 결과 등을 반영해 예방접종이 필요한 대상군의 범위를 확대하고, 실제 임상에서 용이하게 적용할 수 있도록 권고안을 단순화한 '성인예방접종 3판'의 주요 내용을 공개한 것. 이에 따르면, 폐렴구균 질환 감염 위험이 40~50배 높게 나타나는 암환자의 경우에는 국내를 비롯한 해외 가이드라인에서도 폐렴구균 백신 접종 중요성을 강조했다. 특히 고형암으로 화학 항암치료를 받고 있는 환자의 경우, 침습성 폐렴구균 질환에 감염될 위험이 건강한 성인에 비해 약 40~50배 높으며, 치사율은 30%에 달할 정도로 취약한 것으로 조사 발표했다. 또한 암환자의 폐렴구균으로 인한 침습성 감염 발병률과 이로 인한 사망률이 건강한 성인에 비해 높은 것으로 보고됐으며, 침습성 감염 질환자의 17~37%가 암환자 등 면역이 억제된 환자가 차지한 것이다(Lee et al. Trends in Invasive Pneumococcal Disease in Cancer Patients After the Introduction of 7-valent Pneumococcal Conjugate Vaccine). 실제 이러한 임상 근거를 반영해 미국 질병관리센터 예방접종자문위원회(ACIP, The Advisory Committee on Immunization Practices)는 2012년부터 13가 단백접합백신을 암환자 등 면역이 저하된 성인 환자에서 접종을 권고하는 추세다. 13가 단백접합 백신의 경우 침습성 폐렴구균 질환 발생률을 약 75% 가량 낮춘다는 임상결과를 수용한 것이다. 최근 업데이트 된 2019년 성인 예방접종 가이드라인에서도, 암 환자의 경우 13가 백신을 우선 접종한 후 최소 8주 후 23가 백신을 1차 접종하고 5년 후 2차 접종하도록 추천했다. 국내의 경우엔 2014년 개정된 대한감염학회의 가이드라인에서, 18세 이상 종양질환 환자의 경우 13가 백신 우선 접종 후 23가 백신을 접종하도록 안내하는 등 다방면에서 암 환자에서 폐렴구균백신 접종을 추천하는 상황. 다만 접종 시기와 관련해 미국감염병학회 2013 가이드라인(2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised host)에서는 "사백신(불활성화 백신)의 경우 항암치료 2주 전 접종 권장되고 있다"는 정도의 제한적인 정보 밖에 없고, 실제 진료현장에서는 2주 전 접종 스케쥴을 맞추기 어려운 경우가 많다는 문제점은 지적되고 있다. 암환자 접종 권고 추세, 13가 백신 최적 접종 시점 국내 결과는? 지난 7월9일 국제학술지인 'Cancer Research and Treatment'에는 수술 후 보조 항암요법 시행 중인 고형암 환자에서 폐렴구균 백신 접종 시기와 관련한 최신 국내 연구가 실리며 주목을 받았다(doi:10.4143/crt.2019.189). 결과에 따르면, 항암제 투여 당일에 13가 백신을 접종해도 항암치료 2주 전 접종하는 것과 유사한 효과가 있다는 것이 확인된 것이다. 화순전남대병원 종양내과 배우균 교수가 진행한 무작위 2상임상에는 총 92명의 환자가 등록됐다. 이들은 기존에 폐렴구균 백신을 투여받지 않은 위/대장암 환자들로 각각 대장암 77명, 위암 20명이었으며 기존 가이드라인(IDSA) 권고에 따라 2주 전 13가 백신 접종군과 항암 치료 당일 13가 백신 투여군으로 나누어 백신 접종의 시기를 비교 평가했다. 배 교수는 "해당 연구는 두 대조군 간 항체 형성률을 비교하고, 항암 투여 환자에서 13가 백신의 안전성을 평가하는 것을 목표로 했다"며 "실제 임상 현장에 적용 가능한 고형 암 환자에서 폐렴구균백신 최적의 접종 시기에 근거를 마련하기 위해 진행됐다"고 밝혔다. 연구를 보면, 무작위로 배정된 92명의 환자 중, 43명의 A군(항암요법 2주 전에 백신 접종) 환자들과 44명의 B군(항암요법 첫날에 백신 접종) 환자들을 비교했다. 그 결과 백신 접종 후 항체역가의 증가율을 비롯한 항체 방어 비율, 혈청전환 비율(백신 접종 후 항체역가 증가율이 4배 이상인 환자 비율)에 있어서 13가 백신의 혈청학적 반응은 두 연구군 간에 크게 다르지 않았다. 배 교수는 "두 대조군 간 항체 생성률과 안전성에 유의미한 차이는 발견되지 않아, 항암 투여 당일에도 13가 백신의 투여가 가능하다고 확인됐다"고 정리했다. 그러면서 "해당 연구가 수술 후 보조 항암요법을 시행중인 환자에서 13가 백신 투여에 따른 면역원성과 최적 접종 시점에 대해 국내 최초로 진행된 연구인 만큼, 실제 임상에서 암환자를 치료하는 의료진에게 실질적인 도움이 되기를 바란다"며 "향후 항암 투여한 환자에서 일회 투여한 후 항체 지속은 얼마나 되는지, 림프구감소증 HIV(lymphopenia HIV) 환자와 현 독성 항암제 투여 환자는 같은 면역 약화 상태(immunocompromised)인지 등에 대한 추가 연구가 지속적으로 필요하다”고 설명했다.