급여 심사 단계의 급여기준이 모호하고 현지확인, 현지조사 대상 의료기관 선정 기준도 불합리하다는 감사원 보고 결과가 나왔다.

24일 감사원은 건강보험요양급여비용 관리 조사에 따른 요양급여비용 심사와 현지확인, 부당이득금 징수 등 사후관리 분야에 대한 감사결과를 발표했다.

감사원이 지적한 주요 문제점은 크게 ▲심사단계의 급여기준 모호 ▲현지확인 기관의 선정 기준 미흡 ▲사무장 병원의 환수 누락 등이다.

먼저 요양급여비용 심사와 관련해서는 급여기준 시행일보다 뒤늦게 전산심사를 개시한 후 사후관리를 하지 않거나 1일 투여량 제한 약제를 과다하게 사용해도 걸러내지 못하는 등 심사가 부실하다는 것이 감사원의 판단이다.

심평원은 현재 약제 전산심사 프로그램 개발인력 부족 등의 이유로 1일 투여량 한도가 정해진 약제별 인정범위에 대한 세부 심사기준 없이 심사자 개인별로 각자 판단해 삭감 여부를 결정하고 있다는 것.

감사원은 "모든 의료기관에 적용 가능한 일부 전산심사 항목을 상급종합병원만 제외했다"며 "상급종합병원의 부당청구를 걸러내는 데 미흡하다"고 지적했다.

현지조사 대상의 선정 기준이 모호하다는 지적도 나왔다.

감사원은 "현지조사의 대상은 객관적이고 공정하게 선정해야 하는데도 합리적인 선정기준을 벗어나 자의적으로 대상을 선정하는 사례가 있었다"며 조사대상 선정 행태 개선을 주문했다.

허위 부당 청구 개연성이 높아 조상 대상으로 선정해야 할 요양기관이 과거 조사 후 3년이 넘지 않았다는 이유로 대상에서 빠진 대신 부당혐의가 상대적으로 낮은 기관이 대상으로 선정되는 왜곡현상이 나타나고 있다는 설명이다.

감사원은 이어 "일선 조사업무 담당자들이 부당, 허위 금액을 확인하고도 임의로 징수금액을 누락, 축소하거나 사실확인 없이 협상 또는 회유로 부당금액을 확정하는 사례도 적발했다"고 밝혔다.

비의료인 개설 의료기관인 사무장병원의 근절책 주문도 나왔다.

감사원은 "공단이 비의료인 개설 의료기관을 적발하고도 부당이득금 징수를 누락하고 허가 취소 등 필요조치를 하지 않아 적발 기관이 그대로 운영을 계속해 급여를 받는 사례가 있었다"고 꼬집었다.

이에 감사원은 "사무장 병원으로 적발된 후에도 계속 운영 중인 기관이 있는지 현지조사 등을 실시하고 적발 기관의 관리, 감독 업무를 태만히 한 담당자를 징계처분 할 것"을 주문했다.