|대담| 서울대병원 류마티스내과 송영욱 교수
영국 카디프의과대학 류마티스내과 어네스트 초이 박사

골관절염 통증 및 염증 관리에는 주로 NSAID(비스테로이드성 소염제)가 쓰인다. 그런데 이 계열 약제는 많다. 의사들은 고민에 빠진다. NSAID 중 어떤 약물을 처방할지에 대해서다.

일단 데이터를 본다. 잘 짜여진 대규모 임상 결과는 물론 변수가 많은 실제 현장에서도 임상과 유사한지를 관찰한다. 그 결과 많은 의료진은 '쎄레브렉스(쎄레콕시브)'를 택한다. 지난해에만 654억원(IMS 데이터 기준)이 처방됐다. NSAIDs 중 단연 1위다.

"수많은 NSAID 중 왜 쎄레브렉스일까?"

최근 서울대병원 류마티스내과 송영욱 교수와 영국 카디프의과대학 류마티스내과 어네스트 초이 박사를 만나 NSAID 처방시 고려할 부분을 들어봤다.

골관절염 환자의 통증 및 염증 관리에 NSAID 약제가 많이 쓰인다. 이 계열 약제 선택시 위장관계 안전성 등 고려할 점이 많은데 가장 우선시 해야 할 부분은.

|송영욱| 심혈관계, 위장관계 질환 두 가지다. 하나를 우선하기는 어렵지만 국내에서는 위장관을 더 중시한다. 글로벌 조사 결과, 국내는 골관절염 환자 중 10%가 위장관 계통 동반 질환이 있으며, 심혈관계 질환은 5~6% 정도다. 따라서 국내는 우선적으로 위장 부작용 없는 약제를 선택하고 혈압, 콜레스테롤 등이 높다면 심혈관 질환 위험도를 감안해 권고할 필요가 있다.

|초이| 약물이 가진 유익성과 유해성을 본다. 명확한 것은 세레콕시브와 전통 NSAIDs(이부프로펜, 디플로페낙, 나프록센 등)를 비교했을 때 유효성(efficacy)은 비슷하나 안전성(safety) 방면에서 큰 차이를 보인다는 점이다. 기존 NSAIDs는 프로스타사이클린(prostacyclin)과 관계가 없어 하부 위장관의 미토콘드리아 효과를 보호해 줄 수 없다. 상하부 모두 리스크가 있을 수 있다는 소리다. PPI 제제는 하부 보호가 어렵다. 상하부 위장관계 안전성 데이터는 세레콕시브가 유일하다.

CONDOR 연구에서 고용량 세레콕시브와 디클로페낙을 비교했는데, 위장관계 안전성은 세레콕시브가 4배 더 안전했다.

하부위장관 안전성에 취약할 경우 발생할 수 있는 문제점은 무엇인가.

|송영욱| 하부 위장관 장애는 NSAID를 장기간 복용했을때 발생할 수 있다. 특히 하부 위장관은 상부와 다르게 발견이나 모니터링이 쉽지 않아 위험하다. 임상가 입장에서 환자마다 하부 위장관의 위험도 차이 및 약제 병용 등의 치료 비용 등을 고려해 처방해야 한다.

|초이| 영국에서도 전통 NSAID인 나프록센과 PPI 병용 사례가 많다. 최근 하부 위장관에 전통 NSAIDs가 어떤 리스크를 갖는지 평가했다. 그 결과, 전통 NSAIDs는 미토콘드리아 변화를 유발해 하부 위장관에 부정적인 영향을 일으켰다. 미토콘드리아 변화를 가장 크게 유발하는 제제는 나프록센이었다. PPI는 상부 위장관은 보호하나, 하부는 아니었다.

전통 NSAIDs 복용 골관절염 환자 대상 캡슐내시경 검사에서도 전통 NSAIDs 복용자에서 염증, 궤양 심지어는 소장과 대장의 협착까지 확인할 수 있었다. 특이점은 환자들이 대장, 소장에 문제가 있어도 별도의 증상을 느끼지 못했다는 점이다. 개인적으로 이런 것들이 전통 NSAIDs를 장기 복용 환자에게 혈변을 일으킨 이유라고 생각한다.

염증이 발생하면 COX-1, COX- 2가 작동하는 것이 생리적 방어 현상이다. 세레콕시브는 COX-2만 선택적으로 억제해 위장관을 보호할 수 있지만 혈액이 응고된다거나 심장 순환이 악화될 수 있다는 견해가 있다.

|송영욱| 세레콕시브 기전 얘기는 오래 전부터 지속적으로 논의돼 왔다. 현재 FDA에서는 NSAID 모든 약제 라벨에 심혈관 안전성 관련 주의사항을 표기하고 있다. 어떤 제제든 심혈관 부작용이 있으며 NSAID 간 차이는 없다고 알려져 있다.

|초이| 2013년 LANCET에 발표된 NSAIDs 심혈관계 안전성을 메타 분석한 결과, 전통 NSAIDs 심혈관계 안전성이 세레콕시브와 유사한 수준으로 확인됐다.

한편 이부프로펜과 세레콕시브가 대조되는 부분은 세레콕시브는 혈소판 기능에 영향을 미치지 않아 아스피린 복약 환자에게 처방이 가능하지만 이부프로펜은 아니라는 점이다. 따라서 환자가 이부프로펜을 사용할 때 아스피린 복용 여부를 확실히 봐야한다.

또 하나 과소평가해서는 안 되는 것이 류마티스 관절염 환자들에서 염증은 심혈관계 부작용을 예측하는 주요 관리 포인트라는 점이다. 류마티스 관절염 환자 중 심혈관계 부작용으로 사망하는 경우가 많은데, 심혈관계 위험도에 영향을 미치는 인자가 염증표지 C-반응성 단백질 CRP 등 염증이다.

NSAID 제제간 약물 상호작용은 어떠한가.

|초이| 나프록센은 NSAID 중 하부 위장관에 가장 위험한 제제, 가장 적합한 조합은 아스피린+세레콕시브+PPI라고 생각한다. 출혈이 있는 경우 혈액 응고가 진행돼 심혈관 안전성에 어떤 영향을 미치는가는 아직 평가되지 않은 부분이다.

|송영욱| 이부프로펜은 아스피린과 같이 복용하면 이부프로펜이 아스피린보다 경쟁적으로 혈소판에 작용해 아스피린 효과 발현을 저해한다. 아스피린은 저용량이라도 위장관 위험성을 높일 수 있어 이론적으로 세레콕시브가 더 안전하다고 생각한다.

골관절염과 류마티스 관절염 치료에서 한국과 영국의 가이드라인 차이가 있는가.

|송영욱| 현재 골관절염과 류마티스관절염 치료 관련 한국만의 특별한 가이드라인은 없다. 아스피린은 당뇨, 신경과, 심장내과 등 다양한 과에서 처방되기 때문에 병용법에 관심을 갖고 주의해야 한다.

|초이| 영국 국립보건임상연구소는 골관절염과 류마티스 치료 관련 가이드라인을 발표했다. 여기서 류마티스 관절염 치료 목적은 관절염 저활성을 유도한다는 것이다.

또한 증상 발현 3개월 이내에 비생물학적 항류마티스제제(DMARDs)와 스테로이드 병용을 명시하고 있으며, 증상이 나타난 6개월 이내 관해 상태에 도달해야 한다. 영국 가이드라인은 병원에서 류마티스 관절염 환자의 90%가 관해 상태에 도달하면 정부에서 추가 지원금을 제공한다. 환자 관리 실적에 따른 연동 시스템이 있어 많은 병원이 조기 진단과 적극 치료 체계를 갖추고 있다.

|송영욱| 증상 이후 3~6개월 안에 관해 도달을 가능케 하는 것은 굉장히 좋은 가이드라인이다. 국내 건강보험체계 내에서는 DMARDs는 류마티스 진단 이후 언제든 복용 가능한데 생물학적 제제는 DMARDs 사용 6개월 이후 사용할 수 있도록 권고하고 있다.