노인당뇨병 환자는 건강상태, 당뇨병 유병기간, 동반 질환과 합병증 유무, 인지능력과 우울증, 경제적 상황, 삶의 질 그리고 여명 등이 모두 다르다. 때문에 의료진들은 더욱 개별화된 치료를 강조한다.

그렇다면 노인당뇨병 환자에게 어떤 계열의 당뇨병치료제가 적합할까.

개인마다 다르겠지만 계열별 특성을 기초로 장단점을 살펴봤다. 자료는 대구가톨릭대학교 의과대학 내과학교실 이지현 교수가 '당뇨병' 학회지 최근호인 16권 2호에 실은 '노인당뇨병의 새로운 가이드라인'을 참고했다.

설폰요소제(SU)

SU는 많은 임상 경험 축적으로 안전성과 효과가 입증됐고 투여가 간편하다는 장점이 있다. 다만 노인당뇨병 환자에서는 저혈당 발생 위험도가 높은 약제다. UKPDS 결과에 의하면 추적 관찰 6년 동안 45% 환자에서 최소한 1회 이상 저혈당을 경험했고, 중증 저혈당 3%에서 발생했다.

특히 노인은 연령 증가에 따라 간장의 약물 대사능력이 감소돼 약물 반감기가 길어지고, 신장 기능 저하로 약물 청소율이 감소하고, 다른 약제들 간의 상호 작용 때문에 저혈당 발생이 더 높게 나타난다. SU는 크레아티닌 청소율이 30 mL/min 미만인 환자에는 사용하지 말아야 하지만 일부 약제들은 용량 조절과 함께 조심해서 사용할 수 있다.

메트포르민(MET)

MET의 큰 장점 중 하나는 인슐린 분비를 자극하지 않아 저혈당 발생 가능성이 매우 낮다는 것이다. 비타민 B12와 엽산의 흡수장애를 유발할 수 있으므로 위축성 위염이나 비타민 B12 결핍증이 상대적으로 많은 노인에서는 유의해야 한다. 젖산산증은 매우 드물지만 치명적인 부작용이 될 수 있다. 노인에서 젖산 생산이 증가하거나 배설이 감소하는 신장 및 간장 질환, 울혈성 심부전, 폐쇄성 폐질환 등이 많으므로 사용하는 데 주의가 필요하다.

사구체여과율이 30 mL/min 이하이면 사용하면 안되고 30~60 mL/min에서는 용량을 줄여 사용하고 자주 신장 기능 검사를 해야 한다. 80세 이상 노인에는 메트포르민을 새로 투여하지 말아야 하며, 70세 이상에서는 신장 기능에 대한 모니터링이 필요하다.

알파글루코시다아제 억제제

노인당뇨병 환자는 식후혈당 조절이 어려운 경우가 많다. 그러므로 탄수화물 흡수 지연에 의한 식후 혈당 조절 효과를 가지는 이 약제가 혈당 조절에 도움이 될 수 있다. 하지만 위장관 증상이 나타나고 자주 복용해야 하며 상대적으로 고가인 점이 걸림돌이다.

티아졸리딘디온제(TZD)

TZD는 간장, 지방, 근육 등에서 인슐린 저항을 개선하는 약리기전을 갖고 있다. 하루 한 번의 간편한 복용과 저혈당이 발생하지 않는 등의 장점으로 노인 당뇨병 환자에게 사용하기 좋은 약제다. 그러나 체중증가, 심부전 악화, 심혈관질환과 관련한 안전성 여부, 여성 환자에서 골밀도 감소와 골절 위험도 증가, 약제 가격 부담 등이 노인당뇨병 환자에서 사용하는 데 있어서 제약이 될 수 있다.

메글리티나이드제

식사 전에 복용하며 식후 고혈당을 조절하는 약제로 SU보다 상대적으로 저혈당 발생 위험도가 낮다. 식사 시간에 맞춰 하루 2~3회 복용해야 한다는 점이 번거로울 수 있으나, 신기능이 저하돼 있거나 식사습관이 불규칙한 노인당뇨병 환자에게 유용하게 쓸 수 있다. 하지만 크레아티닌 청소율이 30 mL/min 미만인 경우에는 사용하지 않는 것이 좋다.

DPP-4 억제제

다양한 DPP-4 억제제들의 12주부터 52주까지의 여러 무작위 대조 임상 연구에서 평균 당화혈색소를 0.74% 줄였고, 공부 및 식후 혈당을 모두 감소시켰다. 저혈당 발생이 드물고 체중 증가는 나타나지 않았다. 감염 및 위장관 부작용도 다른 약제에 비해 발생 빈도가 낮은 것으로 보고돼 노인당뇨병 환자에 좋은 치료제로 고려될 수 있다.

SGLT-2 억제제

SGLT-2 억제제는 신세뇨관에서 포도당이 재흡수되는 것을 억제해 소변으로 포도당이 배출되는 기전을 가진다. 인슐린 저항성이나 베타세포 기능과는 독립적으로 작용한다.

단일요법 및 병합요법 임상연구들에서 저혈당을 거의 일으키지 않으면서 혈당 강하와 함께 체중 및 혈압 감소 등에 효과를 보였다. 저혈당 위험도가 낮다는 점에서 노인 환자에서 유용하지만 여성 당뇨병 환자에서 비뇨기 또는 요로감염의 위험도가 높은 약제다. 중등도 및 중증의 신장 기능 장애 환자에서는 권고되지 않는다.

또한 체액 저하 부작용을 고려해야하며, 심부전 환자에서도 사용을 주의하는 것이 좋다. 75세 이상의 고령의 환자에서는 사용이 권고되지 않는다.

인슐린

노인당뇨병 환자에서의 인슐린 치료의 적응증은 ▲환자의 전신상태가 좋지 않고 고혈당 증상이 계속될 때 ▲체중이 계속 감소하는 경우 ▲ 식사요법과 경구혈당강하제로 혈당 조절이 불충분할 때 등이다.

비교적 건강한 노인당뇨병 환자에서 인슐린 다회 주사나 지속형 인슐린으로 혈당조절을 했을 때 젊은 환자와 비교해 혈당조절이 비슷하고 저혈당 발생이 더 많지 않다는 결과들이 있다. 하지만 75세 이상 환자들을 대상으로 한 연구는 아직 없다.

인슐린 치료에서 가장 이상적인 혈당 관리 방법은 기저 인슐린과 매 식전 초속효성 인슐린을 주사하는 방법이다. 그러나 노인당뇨병 환자에게 인슐린 다회주사요법을 적용하기 어려운 경우가 많아 기존 경구 약제를 일부 유지한 상태에서 지속형 인슐린을 먼저 추가하고, 필요에 따라 식전 속효성 인슐린 주사를 1회 추가로 투여하는 방법을 사용하는 것이 좋다.

처음 기저 인슐린을 사용하는 경우에는 지속형 인슐린은 아침과 저녁 모두 가능하며 10단위 정도로 시작하고 목표 공복혈당 수치에 따라 2~3일에 한번씩 1~3단위씩 증량한다. 최근 점차 사용이 늘고 있는 프리믹스 인슐린은 특히 식후 혈당이 높은 고령의 환자에서 인슐린 다회주사요법을 대신해 편리하게 사용할 수 있는 제제지만 식후 저혈당의 발생 빈도가 높다는 단점이 있다.