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진료사실 입증안된 급여비 삭감 정당

이창열
발행날짜: 2004-11-13 07:20:21
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법원 “요양기관에 입증책임 있다” 심평원 승소 판결

진료기록부 사실관계에 대한 입증 책임은 해당 요양기관에 있다는 법원의 판결이 나왔다.

특히 법원의 이번 판결은 사실확인 입증 책임 주체를 요양기관으로 분명히 규정하는 한편 요양기관이 이를 입증하지 못 하면 건강보험심사평가원(원장 신언항)의 요양급여비용 삭감 처분은 적법하다는 판시로 풀이된다.

서울행정법원 제1부는 12일 경기도 의정부시 A한의원이 작년 4월 심평원장을 상대로 제기한 요양급여비용삭감처분취소소송에서 원고 패소 판결을 내렸다.

재판부는 판결문에서 “특수한 시술 여부를 확인함에 있어 유일한 자료인 진료기록부에 한의사가 아닌 일반직원이 그 내용을 기재하고 원장이 이를 확인하지 않은 이상 A한의원이 실제로 특수침 시술을 하였다는 점을 입증해야 할 것이고 진료기록부에 변증 실시 여부와 구체적 내용이 전혀 기록되지 않았으므로 실제 변증이 이루어졌다는 점에 관하여 A한의원이 이를 입증하여야 할 것”이라고 밝혔다.

A한의원 B원장은 심평원의 현지확인심사 결과 진료기록부 미기재와 함께 특수침 시술과 변증에 대한 사실관계 미확인, 직원의 무면허의료행위 등으로 9,000여만이 삭감되자 소송을 제기했다.

심평원 송무부 변창석 부장은 여기에 대해 “이번 판결은 진료기록부에 근거한 심평원 요양급여심사의 정당성을 부여해 주고 있어 국민건강보험법상 진료기록부 작성 의무나 진료기록부에 근거한 심사조정에 대한 명시적인 규정이 없다는 요양기관의 시비를 종결시켰다는데 의미가 있다”고 평가했다.

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