[특별기획] 보험업계의 병의원 옥죄기와 향후 전망

요실금을 시작으로 보험업계와 의료계의 갈등이 자동차보험업계와 외과계열간 국지전에서 업계간 전면전으로 확산될 조짐이다. 재정경제부는 보험사기조사권과 건보공단 자료제출 요청권을 금융감독원에 줄 계획이다. 금융감독원은 복지부·심평원 등과 유기적 협조체계를 통해 병의원 조사를 강화한다는 목표다. 단단히 병의원을 옥죄어올 생각이다. 의료계 대응은 발등에 불이 떨어진 의과에서만 게릴라전을 펼치는 내홍의 과정에 있다. 현재 이슈가 되는 요실금 파문를 필두로 한 현황과 향후 변화를 예측해 본다. <편집자 주>

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(상) 요실금으로 촉발된 보험-의료계 갈등
(중) 자보(손보)이어 생보사 병의원 감시 강화
(하) 건보-민영 부당·사기조사 공조 접점 찾기
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요실금 수술과 관련 부당청구와 보험사기 혐의로 최소한 수십여명의 의사들이 대거 적발되는 사태가 예고되고 있다.

실질적인 수사기관 수사는 5월부터 또 공식 발표를 통해 8월말 시작된 금융감독원의 요실금 수술관련 병의원 조사는 오는 12월 초까지 무려 6개월간 연속 진행되며 빠르면 연말께 전체 조사결과 발표할 예정이다.

이미 대전 둔산경찰서는 지난 9월 26일 요실금 치료재료 허위청구 혐의로 개원의 24명을 적발한 바 있으며 전국적인 조사결과 발표시 얼마나 많은 의사들이 적발됐는지 그 규모가 문제일뿐 의료계판 생동파문 ‘요실금 사태’가 임박해 있다.

건보 정책에도 영향을 미쳐 내달 부터 인조테이프를 이용한 요실금 수술은 요누출압이 90cmH2O 미만인 경우만 급여가 인정된다.

이와함께 19일 재정경재부가 입법예고한 보험업법개정안은 금융감독원에 보험사기조사권과 건보공단자료요구권이 포함됐다. 그많은 병의원 조사기관에 금감원이 포함될 날도 멀지 않았다. 요실금을 시작으로 의료계와 보험업계의 팽팽한 긴장감이 감돈다.

요실금 파문, 아줌마의 재테크용 수술이 원인
일촉즉발의 요실금 사태는 의료계판 생동파문. 급증한 생동시험처럼 수술 증가의 부작용과 제보에 의한 논란 확산, 결과적으로는 엉뚱하게 제약업계에 피해가 집중됐듯 병의원만 호되게 당하는 판박이 모양새다.

엉뚱하게 이번 사태 원인은 아줌마들의 재태크용 요실금 수술 증가에 기인하다. 요실금 수술비는 올초 건강보험 적용으로 하루정도입원을 해도 환자부담은 40만원이면 충분하다.

반면 삼성생명이 98년부터 판매하던 ‘여성시대 건강보험’ 등 일부 보험사의 보험상품은 이들 환자에게 최고 500만원의 보험금을 지급한다.

수술만 하면 450만원 이상의 목돈을 당장 손에 쥐게되는 재테크다. 일명 이쁜이 수술을 하고 요실금 수술을 한 것 처럼 꾸며 보험금을 탄 사례도 있지만 최근 병의원 조사 현황을 보면 이같은 예는 많지는 않은 것으로 판단된다.

우선 보험상품의 설계를 잘못해 수술이 재테크 수단으로 활용된 것부터 근원적인 오류다. 환자 입장에서는 꽝 없는 복권으로 인식될 뿐이다.

건보적용·불황·수술법 발전 ‘불에 기름’
금융감독원은 일부 보험사 요실금 수술 보험급 지급이 2002년대비 올해 6.5배 늘었다며 보험가입자외 병의원의 모럴헤저드를 지적하며 실태조사에 나섰다. 심평원도 요실금 수술은 2001년 234건에서 지난해 6727건으로 28.7배 폭증했다는 결과는 내놓았다.

이같은 폭발적 증가의 이유는 재테크 수술 이윤을 높여준 건강보험 적용, 저출산으로 인한 산부인과의 불황, 수술법의 급속적인 발전 등 절묘하게 3박자가 모두 맞아 떨어졌기 때문이다.

보험업계 추산으로 200~500만원까지 요실금 보험료가 지급되는 상품들에 가입한 아줌마는 아무리 낮춰잡아도 300만명 정도. 가입자 모두 수술받는다고 가정하면 10조이상 보험료를 지급해야해 보험사 몇곳을 문을 닫아야할 상황이다.

불에 기름이란 기름은 다 부어 놓은 상태에서 진화에 나선 보험업계는 가장 먼저 요실금 특약을 없앤 상품으로의 전환, 보험지급기준 강화, 수술증가 억제 등 모든 수단을 동원하고 나섰다.

금감원의 실태조사와 관련 직접적인 피해를 입계된 의료계는 삼성생명 등 업계의 입김에 의한 것 아니냐는 의혹을 제기했다. 이에대해 삼성생명과 금감원은 지난친 현실왜곡 이라고 반박했다.

삼성생명의 관계자는 "정부의 조치는 문제점에 대한 개선조치이지 이를 업계와 연관시키는 것은 잘못된 발상" 이라며 "정부가 문제를 알고도 방치하는게 더 큰 문제 아니겠느냐" 고 반문했다. 금감원 측도 "정액형 상품을 판매하는 상당수 업체가 문제점을 지적, 자체적인 분석을 통해 진행한 것" 이라고 말했다.

의료계 집중 타격...실거래가 위반이 중심
그 원인이 어디 었던 현재 심각한 문제는 요실금 사태에서 의료기관이 집중 포화를 맞고 있다는 점이다.

금감원이 통상적으로 검찰과 경찰 등에 수사기관에 수사의뢰하는 것외 복지부에 조사의뢰를 지속 진행하면서 실사 시행기관인 심평원이 본격적으로 조사를 진행하고 있다.

복지부 관계자는 "금감원으로 부터 조사의뢰를 받아 지속 실사를 진행하고 있다" 고 말했다.

심평원은 이에대해 현재 요양기관에 대해 실사에 착수했으며 여러차례에 거쳐 관련 자료가 넘어오고 있다고 설명하면서 그 규모에 대해서는 밝히기 어렵다고 덧붙였다.

이와함게 이미 인조테이프 이용 요실금 수술에 대한 급여인정기준이 대폭 강화되는 등 건보 정책까지 영향을 미치고 있다.

병의원의 잘못이 있다면 의료기술의 눈부신 발전을 통해 요실금 치료비용을 4년만에 반에 반값까지 낮췄다는 것 밖에 없다며 최근 사태에 대해 의료계의 불만은 높다.

산부인과의사회 이기철 의무이사는 "보험 설계 잘못으로 수술만 하면 수백만원의 보험금을 받을 수 있는데 환자 어느 누가 물리치료를 받겠느냐" 며 "주관적 증상인 요실금에 대해 환자 수술 요구를 병의원이 막기는 사실상 불가항력적인 부분이 있다" 며 최근의 사태에 대해 강한 불만을 피력했다.

이 의무이사는 이어 "민간 보험부분이 아닌 실거래가 위반으로 의료계에 압박을 가하는 것은 납득하기 어렵다" 며 "상황을 살펴 부득이할 경우 실거래가 관련 법정 소송도 불사할 계획" 이라고 말했다.

개원가에서도 수술을 하고 가장 큰 이익을 보는 것은 보험 가입자이고 이들의 모럴헤저드에 대해 문제를 제기해야 한다며 이들의 집단적 행동에 대해 병의원에 모든 책임을 돌리는 것은 납득하기 어렵다는 의견이다.