오는 8월 1일부터 외래 본인부담 정률제가 본격 시행된다. 요양기관의 본인부담 청구 및 산정방법 어떻게 달라질까?

건강보험심사평가원(원장 김창엽)은 건강보험 본인부담 제도변경에 따른 요양기관들의 이해를 돕기 위해 8일 제도변경에 따른 안내문을 홈페이지를 통해 공개했다.

심평원에 따르면 일단 외래진료비 정액제가 정률제로 전환되면 진료비 금액과 상관없이 의원은 진료비의 30%, 병원은 40%(읍·면지역 35%), 종합병원은 50%(읍·면지역 40%), 종합전문요양기관은 50%를 본인부담금으로 받아야 한다.

다만 의원·약국을 이용하는 65세 미만 노인환자, 보건기관 이용자는 정률제 적용에서 제외된다.

의원 30% 정률제 적용...100원 미만 절사

요양기관 종별로 구체적인 내용을 알아보면 일단 기존 정액제 하에서 15000원 미만의 경우 3000원을 정액으로 받아왔던 의원급 의료기관에서는 8월부터는 진료비 금액과 상관없이 진료비의 30%를 본인부담으로 받아야 한다.

예를 들어 진료비 총액이 12000원인 경우 기존 의원에서는 3000원을 받았다면, 내달 1일부터는 30%를 계산해 해당금액인 3600원을 수납해야 한다.

단 복지부는 정액제 일괄 적용시 요양기관 및 국민편의 불편이 야기될 우려가 있다고 보고 의원급 의료기관에 대해서는 100원 미만 금액에 대해서는 절사해 수납하도록 했다.

일례로 진료비 총액이 2만5550원이라면 본인부담금은 총액의 30%인 7665원이지만, 100원 미만 절사를 적용해 실제 의원에서는 7600원만을 수납하도록 하는 것.

절사 차액은 급여비 청구시 합산 청구하면 된다. 진료비 총액이 2만5550원이라면 앞서의 방법으로 본인부담액 7600원을 수납하고, 이를 뺀 나머지 1만7950원을 급여비로 청구하는 식이다.

읍·면 지역 종병 45%, 병원 35% 정률 적용

종합병원과 병원에서는 종전대로 급여비의 50%, 40%가 본인부담으로 적용된다.

다만 읍·면 지역의 종합병원과 병원급 의료기관에서는 정률제 전환으로 급여비 산정방법이 다소 변경됐다. 소액 진료환자에 각각 4600원과 4100원을 정액으로 받아왔던 것을 각각 진료비의 45%, 35% 정률로 받도록 한 것.

예를 들어 읍·면지역의 종합병원에서 12000원의 진료비가 발생했다면 종전에는 4600원을 받아왔지만 내달부터는 진료비의 45%를 계산해 해당급액인 5400원을 수납하는 식이다.

종합병원과 병원급 의료기관에서는 의원과 달리 10원 미만단위가 절사되며, 원 단위 절사액은 급여비 청구시 합산청구 하면 된다.