11월 한달간 물리치료사 1인이 25일을 근무, 800회의 물리치료를 실시했다면 해당 급여비를 모두 지급받을 수 있을까?

이 경우 물리치료사 1인당 치료인원을 '월 평균 30명'으로 제한한 급여인정 기준을 넘어섰기 때문에, 초과분만큼 급여비가 삭감된다.

건강보험심사평가원(원장 송재성)은 11일 요양기관 주요 착오청구유형을 소개하면서, 요양기관들의 주의를 당부했다.

앞선 사례의 경우 달라진 물리치료 인정기준을 잘 몰라 발생한 착오청구로, 지난 5월 정부가 고시한 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시'가 심사조정의 근거가 된다.

당시 복지부는 물리치료 인정기준을 '상근하는 물리치료사 1인당 1일 물리치료 실시인원은 30명까지'에서 '상근하는 물리치료사 1인당 물리치료 실시인원은 월평균 1일 30명까지'로 변경했다.

아울러 월평균 물리치료 실시인원은 '1개월간 총 물리치료 청구건수÷ 1개월간 물리치료사 근무일수'라는 계산식을 통해 산출하도록 했다.

이 같은 기준에 근거할 때 앞선 사례는 월 평균 진료인원 인정기준을 초과한 것으로 보아, 그 초과분에 대해 급여비가 심사조정된다.

물리치료사 1인이 25일간 800건의 물리치료를 실시했다면, 월 평균 물리치료 실시인원은 32명으로 인정기준인 '월 평균 30인'에서 매일 2명씩 초과한 셈.

따라서 초과 인원 2인에 한달 중 물리치료 실시기간인 25일 곱해 50회의 물리치료비용이 삭감되는 것이다.

좀 더 간단히 계산하자면 물리치료사 1인이 25일간 월 평균 30명씩 진료했다면 청구가능한 물리치료비는 750회로, 이를 넘어선 50회의 물리치료비용에 대한 급여비가 심사조정 대상이라고 보면 된다.

이 밖에 외래 진료시 물리치료와 국소주사 등을 동시 실시한 경우에서도 요양기관들의 청구착오가 일어나기 쉽다. 복지부 고시에 따라 최근 급여인정 기준이 변경됐기 때문.

변경된 인정기준에 따르면 외래 진료시 물리치료와 국소주사 등(관절강내, 신경간내주사, TPI, 신경차단술 등)을 동시에 실시한 경우 동일목적으로 실시된 중복진료로 보아 주된치료만 요양급여로 적용하고, 1종은 환자가 전액을 본인부담하도록 하고 있다.

예를 들어 건초염 상병에 신경간내주사와 물리치료비를 각각 청구했다면, 이 중 한가지만 급여로 인정되며 나머지 치료에 대해서는 환자에게 비용을 청구해야 하는 것이다.

심평원 관계자는 "복지부 고시에 따라 일부 급여인정 기준이 변경됐으나, 미처 이를 숙지하지 못한 기관에서는 청구착오가 발생할 수 있다"면서 "달라진 기준을 반영, 급여청구시 착오가 발생하지 않도록 요양기관들의 주의가 필요하다"고 당부했다.