개설자와 관리의사가 다른 의료기관에서, 관리의사가 변경됐다면 환자 재방문시 초진료를 받아야 할까? 재진료를 받아야 할까?

또 동일한 상병으로 2인 이상의 의사가 동일한 날 각각 진료했다면…, 만성질환자 진료 중 타상병이 발생해 이에 대한 진료를 시행했다면 각각 기본진료료를 어떻게 산정해야 할까?

요양기관들이 헛갈리기 쉬운 급여산정기준을 사례별로 꼼꼼히 정리한 책자가 나왔다.

건강보험심사평가원(원장 송재성)은 심평원 심사과정에서 상시적·반복적으로 나타난 주요 청구착오 유형 및 사례를 모아 최근 '요양급여비용 주요 청구착오유형 모음집'으로 묶어냈다.

메디칼타임즈가 동 책자에 수록된 내용 중 기본진료료 산정을 중심으로, 요양기관들이 실제 급여비 청구과정에서 알아두면 도움이 될 만한 내용들을 정리해보았다.

△초진과 재진, 어떻게 구분하나=일단 현재 기본진료료료 산정지침에 따르면 초진환자란 해당상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 진료를 받은 경험이 없는 환자로, 재진환자는 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 계속해서 진료를 받고 있는 환자로 정의하고 있다.

이 기준을 근거로 초진료, 또는 재진료 인정여부가 결정되는 것.

다만 해당 상병의 치료가 종결되지 않아 계속 내원하는 경우에는 내원간격에 상관없이 재진환자로 보아 재진진찰료를 산정하도록 하고 있으며 완치여부가 불분명해 치료 종결여부가 명확치 않은 경우에는 90일 이내 내원시 재진환자로 본다.

산정지침으로 보자면 초진과 재진의 구분이 그다지 어려워 보이지 않지만, 실제 진료현장에서는 이 둘을 헛갈리기가 쉽다.

실제 동일상병으로 계속방문시에는 첫회에만 초진진찰료를 산정하고 이후부터는 재진진찰료로 산정해야 한다고 쉽게 판단할 수 있을 것이다. 그러나 상병명이 달라지거나, 진료일이 달라진다면 얘기가 다르다.

일례로 상세불명의 급성편도염 상병으로 초진 진료를 받고 다음날 다시 내원해 편도주위 고름집 상병으로 진료를 받았다면 진찰료를 어떻게 받아야 할까?

이 때 상병이 달라졌다고 해서 초진진찰료를 산정했다면 심사조정을 받게 된다.현행 급여기준에 따르면 유사상병으로 동일의사를 방문한 경우에도 재진료를 받도록 하고 있기 때문. 결국 각각의 상황별로 요양기관들의 주의가 필요한 것이다.

△동일한 상병으로 2인 이상 의사에게 진료를 받은 경우=이 밖에 동일한 상병으로 여러진료과목 의사들에게 진료를 받은 경우에도 진찰료 산정시 착오를 일으키기 쉽다.

예를 들어 관절염으로 한 환자가 같은 날 동일병원 내과 의사와 정형외과 의사에게 각각 진료를 받은 경우 진찰료를 각각 청구할 수 있는지 여부가 문제가 될 수 있는 것.

현행급여기준에 따르자면 각각의 의사가 진찰료를 산정하다면 심사조정이 된다. 기본진료료 산정지침상 동일한 상병에 대해 2인 이상 의사가 동일한 날에 진찰한 경우에는 진찰료를 1회만 산정하도록 하고 있기 때문이다.

아울러 건강검진 실시 당일 동일의사에게 건강검진결과에 따라 처방전 등을 발급받은 경우에도 진찰료를 별도로 청구할 수 없으므로 주의해야 한다.

급여기준상 검진 당일 진료는 건강검진시의 진찰행위와 진료과정의 연계로 판단하고 있기 때문. 다만 진찰료를 제외한 진료비용은 요양급여비용으로 청구할 수 있으며 검진결과에 따라 다른날 진료를 받은 경우에는 재진진찰로 인정한다.

△개설자와 관리의사가 다른 경우 진찰료 청구=한편 개설자와 관리의사가 다른 경우에도 진찰료 산정방법을 헛갈리기 쉽다.

일단 현행 급여기준에 따르자면 개설자와 관리의사가 다른 의료기관에서 관리의사만 변경됐다면 환자 재방문시 '재진료'로 산정하는 것이 맞다.

개설자가 바뀐 경우에는 요양기관이 개설한 시점부터 초진환자로 간주해 모든 급여비용을 산정할 수 있도록 하고 있으나 관리의사만 변경된 경우에는 다른 기준이 적용되기 때문.

실제 급여기준 세부사항에 따르면 관리의사만이 변경된 경우에는 의료법상 개설자도 진료기록 등을 보관할 의무가 있음을 인정해, 재래환자의 경우 재진진찰료를 받도록 하고 있다.

또 개설자와 의료기관 명칭, 관리의사를 변경했다하더라도 진료기록 일체를 개설 요양기관으로 인수한 경우에는 입원환자 및 외래진료환자 모두에 '계속진료'가 이루어지는 것으로 보고 있다.

따라서 관리의사만 변경시 또는 진료기록 일체 인수시에는 환자가 30일 이내 동일 상병으로 진료를 행한 경우 재진 진찰료를 산정해야 한다.

또 계속적으로 입원진료를 받고 있는 환자에 대해서는 진찰료를 재산정 할 수 없으며, 입원일이 15일을 경과한 경우 입원료 체감이 적용된다.

심평원은 "요양기관이 급여비용을 보다 정확하게 청구할 수 있도록 돕기 위해 모음집을 발간하게 됐다"면서 "이 책자가 요양기관의 올바른 이해를 돕고 급여비용 청구에 조금이나마 도움이 되기를 기대한다"고 밝혔다.