건강보험심사평가원이 의약품 유통거래 조사지원 업무의 투명성 및 객관석 제고를 위해 조사지원에 관한 지침을 마련해 공개했다.

동 지침에는 조사업무에 대한 법적근거와 조사의 목적을 비롯해 조사대상기관 선정 방법 및 조사범위, 조사 후 이의신청 절차 등이 구체적으로 명시됐다.

24일 심평원이 공개한 조사지침을 바탕으로 복지부와 심평원 의약품정보센터가 함께 진행하는 '의약품 유통부조리 조사' 및 '의약품 실거래가 조사'와 관련된 주요 내용을 정리해보았다.

불성실 보고-거래수량 오류 등 리베이트 의심 기관 현지조사

일단 유통부조리 조사, 이른바 '리베이트 조사'는 복지부의 주관하에 연 2회 가량 복지부와 식약청, 시·도 보건소, 심평원의 합동조사 형태로 진행된다.

조사대상 기관은 △불공정거래가 의심되는 요양기관이나 제약사, 도매상 △생산·수입실적 및 공급내역 보고 기피 및 허위보고 기업(제조·수입상, 도매상) △제보 및 민원 발생 기관 등.

특히 불성실 보고, 품목변경 이상, 거래수량 오류, 대체·가공청구, 부당유통 네트워크, 독·과점 공급업체, 거래이상 징후가 포착된 기관들은 리베이트 의심기관으로서 조사대상에 포함될 수 있다.

이어 조사과정에서는 유통체계 및 판매질서 위반 여부, 약사법 시행규칙에 정한 리베이트 금지조항 위반 여부 및 각종 법규에 위반한 불공정 행위가 이루어졌는지 여부가 중점점검대상이 된다.

이 밖에 거래명세서, 부가세 신고자료, 세금계산서 등 법정보존의무 서류를 허위 또는 미비치 한 경우 등 기타 위법 행위에 대한 판단도 조사범위에 포함된다.

약제 실 구입자료 사실관계 조사…법 위반시 업무정지 등 행정처분

한편 의약품 실거래가 조사는 국민건강보험법령에 따라 개별 요양기관이 의약품 품목별 실제구입가격에 의해 약제비를 받는지 여부를 확인하는 것으로, 복지부 주관하에 연 2회, 복지부와 심평원의 합동조사로 진행된다.

조사대상 기관은 △다른 요양기관에 비해 실구입가격이 높게 신고된 품목이 많은 기관 △제출자료 및 증빙자료의 조작이나 오류가 의심되는 기관 △요양기관과 약제공급업자의 자료상 실구입가격이 상이한 사실이 확인된 기관 등.

또 요양급여비용총액대비 구입약가 비율이 다른 요양기관에 비해 월등히 높은 기관도 조사대상에 포함된다.

조사과정에는 거래명세서, 세금계산서, 의약품 수불대장, 결산서, 대금지급관련 서류 등 건보법에 의한 약제의 실 구입자료의 사실관계를 보게 된다.

한편 양 조사결과에 따라 요양기관은 부당이득 환수, 업무정지 또는 과징금 등의 처분을 받을 수 있다.

제약사의 경우에는 해당품목 판매 업무정지 또는 과징금, 약제 실구입가격의 품목별 가중평균가격으로 상한금액 조정 및 유통질서 문란 의약품에 대한 상한금액이 조정되며 사안에 따라 세무조사, 형사고발, 공정거래위원회 등에 조사의뢰도 이뤄질 수 있다.