서울고등법원은 서울대병원 원외처방약제비 환수액 반환 항소심과 관련, 요양급여기준은 법규명령이기 때문에 최선의 진료를 위해 기준 초과 처방을 할 수밖에 없었다는 것을 구체적으로 입증하지 않는 한 환수할 수 있다고 판결했다.

서울고등법원(재판장 조인호)은 27일 서울대병원이 청구한 원외처방약제비 환수액 반환소송 항소심에서 공단이 서울대병원에 지급할 진료비에서 상계처리한 40억여원 중 18만6710원만 무효라고 선고했다.

서울고법은 판결문에서 “설령 서울대병원의 과잉 원외처방으로 인해 공단의 비용지출을 증가시켰다고 하더라도 요양급여비용을 받은 요양기관은 약국이므로 징수 의무를 부담한다고 볼 수 없다”며 1심과 동일한 판단을 내렸다.

또 법원은 서울대병원이 과잉 원외처방을 했다는 것만으로 허위 진단을 한 것으로 볼 수 없어 보험급여를 받은 자와 연대해 징수의무를 부담한다고 볼 수도 없다고 못 박았다.

공단이 서울대병원으로부터 과잉 원외처방약제비에 상당하는 금액을 징수한 처분은 법률적 근거가 없을 뿐만 아니라 그 하자가 중대하고, 명백해 당연무효라는 점도 1심 판결을 그대로 인용했다.

법원은 공단이 보험급여비용을 받을 권리가 3년이기 때문에 서울대병원이 소송을 제기한 2007년 8월로부터 3년 전인 2004년 8월 이전에 원외처방 약제비로 차감 징수한 부분은 시효완성으로 소멸된 것이라는 주장도 받아들이지 않았다.

법원은 “서울대병원의 이 사건 청구는 보험급여비용을 받을 권리가 아니라 심평원으로부터 삭감통보를 받은 약제비용을 공단이 차감 징수한 것을 반환하라는 청구”라면서 “민법상 10년의 소멸시효가 적용된다”고 분명히 했다.

그러나 법원은 요양급여기준이 강행규정으로서의 성격을 가지고 있다는 공단의 주장을 받아들였다.

법원은 “요양기관이 요양급여기준에 정한 바에 따르지 않고 임의로 이에 어긋나는 원외처방을 하는 것은 최선의 치료를 위해 의학적 근거와 임상적 경험에 바탕을 둔 것으로서 정당행위에 해당한다는 특별한 사정이 없는 한 일응 위법성이 인정된다”고 강조했다.

반면 서울대병원은 “요양급여기준이 최선의 진료의무보다 우선할 수 없고, 의사들이 요양급여기준과 다르게 약을 원외처방한 것은 의학적 근거와 임상적 경험을 바탕으로 한 정당행위”라고 주장했다.

이에 대해 법원은 “의사에게 최선의 진료의무가 있다는 것만으로 요양급여기준을 어긴 원외처방의 위법성이 조각되는 것은 아니고, 의학적 근거와 임상적 경험에 바탕을 둔 것이었다는 구체적 사정에 관한 주장, 입증이 있어야만 한다”고 판결했다.

다시 말해 요양급여기준에 어긋나는 총 40억여원 상당의 원외처방 전부가 최선의 진료를 위해 의학적 근거와 임상적 경험에 바탕을 둔 것으로서 정당행위에 해당한다고 인정할 구체적인 입증이 없다는 것이다.

다만 법원은 요양급여기준을 초과한 원외처방 5건의 약제비 18만6710원의 경우 구체적인 주장, 입증이 있는 정당행위로 인정했다.

이같은 법원의 판결에 대해 서울대병원측은 강한 불만을 드러냈다.

서울대병원 대리인인 현두륜(대외법률사무소) 변호사는 “이 사건과 관련된 요양급여기준 초과 원외처방은 40만건”이라면서 “법원은 5건 이외의 원외처방에 대해서는 정당행위인지 여부를 구체적으로 심리하지 않은 채 위법한 것으로 간주했다”고 지적했다.