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에이즈·간염바이러스 감염혈액 대량유출
박진규
발행날짜: 2004-07-22 12:10:11
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복지부 실태조사, 관련자 문책 재발방지대책 마련
에이즈, B, C형 간염 바이러스 양성혈액이 대한적십자사의 관리부실로 대거 시중에 유통돼 수혈용이나 혈장분획제제의 원료용으로 사용된 것으로 나타났다.
보건복지부는 혈액검사의 실태 파악을 위해 지난 94년부터 2003년까지 10년간 부적격 혈액으로 판명된 2,550건을 대상으로 진단검사의학회와 공동으로 조사를 벌인 결과 1.205건의 혈액검사에서 검체 뒤바뀜, 최종 판정결과 입력오류 등 과실로 양성혈액을 음성으로 잘못 판정된 것으로 나타났다고 22일 밝혔다.
실태조사 결과에 따르면 94년부터 93년까지의 검사 오류는 에이즈 47건, C형간염 431건, B형간염 691건 등 총 1,169건에서 양성혈액을 음성으로 잘못 표기한 사례고 나머지 25건은 양성판정기준을 높게 잘못 입력한 경우였다.
또 2000년 4월부터 2003년 5월까지는 C형간염 6건, B형간염 30건등 36건에서 검체바뀜, 입력오류, 양성판정 기준 입력오류 등이 발생했다.
이같이 검사오류가 발생한 혈액중 수혈용으로 178건, 혈장분획제제 원료로 480건이 각각 출고됐고 5건의 에이즈 바이러스 감염혈액이 이 가운데 포함되어 있는 것으로 드러났다.
복지부는 "그동안 혈액안전사고는 잠복기 혈액 출고 등 낙후된 검사장비로 인한 불가피한 측면도 있었으나 이번 조사를 통해 혈액 검사과정의 운영부실과 관리감독체계에도 헛점이 드러났다"고 말했다.
이에 따라 중대한 과실을 범한 관련직원 및 책임자에 대해서는 엄중 문책과 함께 사정당국에 명단을 통보하고 감염자에 대해서는 적정한 보상을 추진할 방침이다.
또 검사오류 재발을 막기 위해 검사실 내 델타확인(delta-check) 및 이중확인(double-check) 시스템 도입, 혈액원내 표준업무지침(SOP) 보완, 혈액원 의무관리실장에게 혈액검사에 대한 검사관리·감독 권한 및 책임 부여등 이중삼중으로 확인·감시하는 체계를 구축하기로 했다.
이와 함께 적십자사 외부에서 혈액안전을 상시 감시·평가할 수 있도록 질병관리본부 내 전문부서(가칭 : 혈액안전과) 신설, 국가의 혈액안전감시 기능 강화, 단체헌혈 위주에서 건강한 개인헌혈자 중심으로 채혈구조 개선, 선진 혈액검사체계 구축, 적십자사 혈액사업조직의 혁신등 종합대책을 추진키로 했다.
보건복지부는 혈액검사의 실태 파악을 위해 지난 94년부터 2003년까지 10년간 부적격 혈액으로 판명된 2,550건을 대상으로 진단검사의학회와 공동으로 조사를 벌인 결과 1.205건의 혈액검사에서 검체 뒤바뀜, 최종 판정결과 입력오류 등 과실로 양성혈액을 음성으로 잘못 판정된 것으로 나타났다고 22일 밝혔다.
실태조사 결과에 따르면 94년부터 93년까지의 검사 오류는 에이즈 47건, C형간염 431건, B형간염 691건 등 총 1,169건에서 양성혈액을 음성으로 잘못 표기한 사례고 나머지 25건은 양성판정기준을 높게 잘못 입력한 경우였다.
또 2000년 4월부터 2003년 5월까지는 C형간염 6건, B형간염 30건등 36건에서 검체바뀜, 입력오류, 양성판정 기준 입력오류 등이 발생했다.
이같이 검사오류가 발생한 혈액중 수혈용으로 178건, 혈장분획제제 원료로 480건이 각각 출고됐고 5건의 에이즈 바이러스 감염혈액이 이 가운데 포함되어 있는 것으로 드러났다.
복지부는 "그동안 혈액안전사고는 잠복기 혈액 출고 등 낙후된 검사장비로 인한 불가피한 측면도 있었으나 이번 조사를 통해 혈액 검사과정의 운영부실과 관리감독체계에도 헛점이 드러났다"고 말했다.
이에 따라 중대한 과실을 범한 관련직원 및 책임자에 대해서는 엄중 문책과 함께 사정당국에 명단을 통보하고 감염자에 대해서는 적정한 보상을 추진할 방침이다.
또 검사오류 재발을 막기 위해 검사실 내 델타확인(delta-check) 및 이중확인(double-check) 시스템 도입, 혈액원내 표준업무지침(SOP) 보완, 혈액원 의무관리실장에게 혈액검사에 대한 검사관리·감독 권한 및 책임 부여등 이중삼중으로 확인·감시하는 체계를 구축하기로 했다.
이와 함께 적십자사 외부에서 혈액안전을 상시 감시·평가할 수 있도록 질병관리본부 내 전문부서(가칭 : 혈액안전과) 신설, 국가의 혈액안전감시 기능 강화, 단체헌혈 위주에서 건강한 개인헌혈자 중심으로 채혈구조 개선, 선진 혈액검사체계 구축, 적십자사 혈액사업조직의 혁신등 종합대책을 추진키로 했다.
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