"보험이 되는 수술만 하면 급여 대상이고, 여기에다 비급여 치료재료를 사용하면 전체 수술료가 비급여 대상이냐?"

서울고등법원이 복지부의 이상한 건강보험 논리에 제동을 걸고 나섰다.

서울고등법원 제7행정부(부장판사 조용호)는 최근 신경외과의원을 운영하는 전모 원장이 복지부와 공단을 상대로 청구한 과징금 및 환수처분 취소소송에서 1심을 취소하고, 원고 일부 승소 판결을 선고했다.

복지부는 지난 2008년 9월 전 원장이 운영하는 의원의 과거 6개월치 요양급여 전반을 현지조사했다.

복지부는 실사 결과 비급여 치료재료인 ARTHROCARE SPINE WAND(이하 WAND)를 사용해 추간판제거술을 한 경우 비급여 대상임에도 불구하고 요양급여 대상인 관혈적 추간판제거술로 요양급여비용을 청구했다며 총 1800여만원이 수술료 산정기준 위반이라고 결론 내렸다.

전 원장은 보험급여가 되는 관혈적 추간판제거술과 함께 WAND를 사용해 관혈적 현미경요추디스크자동절제술을 했다. 당시 현미경요추디스크자동절제술은 보험급여 대상이 아니었다.

전 원장은 관혈적 추간판제거술을 한 뒤 급여비용을 공단에 청구하고, 비급여 치료재료인 WAND 비용은 환자로부터 징수했다.

전 원장은 "관혈적 현미경요추디스크자동절제술에 대해서는 공단에 비용을 청구하지 않았을 뿐만 아니라 환자에게도 받지 않았다"고 환기시켰다.

관혈적 추간판제거술과 함께 WAND를 사용한 관혈적 현미경요추디스크자동절제술을 했지만 공단에는 관혈적 추간판제거술에 대한 비용만 청구한 것이어서 부당청구가 아니라는 것이다.

심평원 척추분과위원회는 2008년 5월 관혈적 현미경요추디스크자동절제술을 요양급여대상인 관혈적 추간판제거술로 인정하는 게 타당하다고 결정했고, 복지부는 2009년 11월 이 수술에 대해 보험급여를 인정했다.

관혈적 현미경요추디스크자동절제술이 전통적인 관혈적 추간판제거술을 포함하는 수술을 의미한다는 것이다.

2008년 2월 대한척추외과학회는 "관혈적 현미경요추디스크자동절제술은 기존의 관혈적 추간판제거술을 시행한 후 동일한 수술 시야에서 추간판 내부에 WAND라는 1회용 기구를 삽입해 추가로 수핵을 더 제거하는 수술법"는 의견을 피력했다.

이에 대해 1심 재판부는 전 원장의 시술이 비급여 대상으로 규정하고 있는 관혈적 현미경요추디스크자동절제술에 해당해 행정처분이 타당하다며 원고의 청구를 받아들이지 않았다.

그러나 서울고법은 1심을 뒤집었다.

재판부는 "현미경요추디스크자동절제술이 추간판제거술을 포함하는 수술이 아니라 다른 방식으로 추간판을 제거하는 수술이라고 본다면 전 원장의 수술 내용은 추간판제거술과 동일한 수술을 한 후 WAND를 이용해 남은 추간판을 정리하고 지혈한 것"이라고 환기시켰다.

따라서 현미경요추디스크자동절제술에 해당한다고 볼 수 없어 추간판제거술에 대해 요양급여비용을 청구한 것은 부당청구가 아니라는 것이다.

또 재판부는 현미경요추디스크자동절제술이 추간판제거술을 포함하는 수술로 보더라도 부당청구로 볼 수 없다고 못 박았다.

재판부는 "원고 수술의 주된 부분은 추간판제거술이고, 명백히 비급여대상으로 규정된 의료행위가 아니라면 모두 급여대상으로 보는 이른 바 '네거티브 방식'을 취하고 있는 현행 건강보험법상 급여체계에 부합한다"고 밝혔다.

특히 재판부는 만약 추간판제거술과 동일한 수술을 한 후 WAND를 이용한 추가 수술을 한 경우 비급여 대상으로 해석한다면 부당한 결론에 도달할 수 있다고 꼬집었다.

재판부는 "추간판제거술만 실시하고 수술을 끝내면 급여 대상이고, WAND를 이용해 추가 수술을 하면 전체 수술과정이 모두 비급여가 되는 것이냐"면서 "원고가 추간판제거술 부분에 대해 요양급여비용을 청구한 것은 부당하다고 볼 수 없다"고 강조했다.

이에 따라 재판부는 복지부와 공단이 전 원장 수술을 급여 산정기준 위반으로 규정해 과징금, 환수처분을 내린 것을 취소하라고 판결했다.