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법원 "원외처방전 급여기준 벗어났다면 환수 정당"

안창욱
발행날짜: 2012-11-30 11:50:42
  • 가

14개 병원-공단 약제비 소송 판결 "본인부담금 상계는 위법"

요양급여기준을 위반한 원외처방에 대해 해당 약값을 환수한 것은 정당하다는 판결이 또 나왔다. 다만 재판부는 공단이 환자 본인부담금까지 환수한 것은 위법이라고 결론 내렸다.

서울서부지법 민사11부(부장판사 김하늘)는 29일 삼성서울병원을 포함한 14개 병원이 건강보험공단을 상대로 원외처방 약제비 반환 소송을 제기한 것에 대해 이같이 판결했다.

삼성서울병원 등은 의약분업 이후인 2002년부터 2008년까지 환자들에게 원외처방전을 발급했고, 공단은 식약청 허가사항 범위를 초과한 처방에 대해서는 의료기관에 지급할 요양급여비용에서 차감해 왔다.

공단은 "요양급여기준은 강행규정의 성격을 가지는데 의료기관들이 이를 위반한 원외처방전을 발급한 것은 위법"이라고 못 박았다.

이에 대해 재판부는 "의료기관이 요양급여기준을 따르지 않고 임의로 이에 어긋나는 원외처방을 한 것은 최선의 진료를 위해 의학적 근거와 임상적 경험에 바탕을 둔 것으로서 정당행위에 해당한다는 특별한 사정이 없는 한 위법성이 인정된다"고 강조했다.

이와 함께 재판부는 요양급여기준을 위반한 원외처방전을 발행하는 위법행위로 인해 공단에게 손해를 가했다고 결론 내렸다.

그러나 재판부는 의료기관의 불법행위로 인해 공단이 불필요한 약제비를 지출했다 하더라도 환자 본인부담금은 공단이 입은 손해에 해당하지 않는다고 판단했다.

환자들이 과다납부한 본인부담금에 대한 공단이 가입자를 대신해 손해배상을 청구할 수 있는 규정이 없다는 것이다.

이에 따라 재판부는 공단이 이들 의료기관으로부터 환수한 진료비 중 환자 본인부담금에 대해서는 돌려주라고 주문했다.

이에 따라 삼성서울병원의 경우 공단이 환수한 18억여원 중 본인부담금 4억 6천여만원을 지급받게 된다.

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