2012년 메디칼타임즈 10대 뉴스

다사다난했던 2012년이 저물어가고 있다. 올해 의료계는 포괄수가제 당연적용 등으로 역사의 전환점에 선 한해였다. 올 한해 의료계의 화두를 정리하고, 2013년의 희망을 설계한다. [편집자 주]

⑩대법원 임의비급여 판례, 의료계에 새 과제

대법원은 여의도성모병원 임의비급여 사건과 관련 지난 6월 18일 새로운 판례를 만들어냈다.

임의비급여 자체를 불법행위로 간주하던 기존 판례를 깨고, 3가지 조건을 충족한 경우 부당청구로 볼 수 없다고 결론 내린 것이다.

당시 대법원은 "건강보험체계는 보험급여와 법정 비급여 외에는 요양급여기준과 절차에 따라야 하기 때문에 일반적으로 임의비급여를 인정할 수 없다"고 못 박았다.

그러나 대법원은 "의사는 최선의 진료를 할 의무가 있다"면서 임의비급여라 하더라도 예외적으로 부당청구로 볼 수 없는 3가지 조건을 제시했다.

대법원은 우선 임의비급여라 하더라도 건강보험의 틀 안에서 비급여를 할 수 있는 절차와 기준이 마련돼 있지 않고, 치료의 시급성과 기준 개정 소요 기간 등에서 불가피성이 인정될 때를 꼽았다.

또 대법원은 ▲의학적으로 안전성과 유효성 등 의학적 필요성이 입증될 때 ▲미리 환자에게 충분히 설명하고 동의를 받았다면 부당청구로 볼 수 없다고 판단했다.

임의비급여는 원칙적으로 인정할 수 없지만 이들 3가지 조건을 충족하면 환자에게 진료비를 부당청구한 것으로 볼 수 없다는 것이다.

특히 대법원은 "이들 3가지 조건을 충족하는 예외적 상황에 대해서는 의료기관에 입증 책임이 있다"고 못 박았다.

이같은 대법원의 판결은 임의비급여 자체를 불법으로 간주하던 관행에 제동을 걸었다는데 큰 의미가 있고, 의료계는 일제히 환영을 표시하고 나섰다.

여의도성모병원 임의비급여 판례는 이후 유사 사건에도 직접적인 영향을 미쳤다. 하지만 의료기관들에게 유리하게 작용하지는 않았다.

대법원 특별1부는 지난 9월 15명의 산부인과 의사들이 산전 비자극검사(NST)를 시행한 것과 관련, 수진자들에게 해당 금액을 환불하라고 한 원심을 파기하고, 사건을 서울고등법원으로 환송시켰다.

산전 비자극검사(NST)가 당시 법령상 임의비급여 진료행위에 해당한다고 하더라도 불가피한 것이었으므로, 그에 대한 비용은 예외적으로 과다본인부담금에 해당하지 아니한다고 주장하는 만큼 다시 한번 심리하라는 것이었다.

하지만 대법원은 임의비급여 예외조건에 해당한다는 것을 의료진이 입증해야 한다고 분명히 해 승소 여부가 불투명하다.

몇몇 의료기관들은 대법원 판결에도 불구하고 임의비급여사건에서 패배의 쓴잔을 마셔야 했다.

서울행정법원은 지난 달 보험급여가 가능한 포도당주사액과 마늘주사, 감초주사 등 보험이 적용되지 않는 수액을 혼합 투여한 후 요양급여비용을 청구하지 않고 환자로부터 1일 820~1만 7090원을 과다징수하다 행정처분을 받은 J원장의 소송을 기각했다.

서울행정법원은 "임의비급여 진료행위의 의학적 안전성과 유효성, 요양급여 인정기준 등을 벗어나 진료해야 할 의학적 필요성에 관한 아무런 증거가 없고, 환자에게 충분히 설명하고 동의를 받았다는 볼 수 없어 이같은 진료행위는 정당하지 않다"고 못 박았다.

서울고등법원 제9행정부 역시 최근 학교법인 C학원이 심평원을 상대로 제기한 백혈병 과다본인부담금 환불통보처분취소 소송에서 원심의 판결을 존중해 원고와 피고의 항소를 모두 기각했다.

산부인과의 산전비자극검사(NST) 비용이 과다본인부담금에 해당한다는 서울행정법원 판결까지 나왔다.

기존 NST 판결이 지난 6월 대법원 판례 이후 잇따라 파기된 것과는 배치되는 결정이다.

서울행정법원은 최근 산부인과 의사 8명이 심평원을 상대로 제기한 NST 과다본인부담금 환불통보처분취소 소송을 기각해 임의비급여의 3가지 예외사항, 의료기관 입증 책임을 엄격히 적용하는 경향을 보이고 있다.