|초점|심평원 자보심사 5개월째

5개월째를 맞은 건강보험심사평가원 자동차보험(자보) 심사 위탁의 길이 순탄치 않다.

심사지연, 과도한 삭감 등의 문제를 지적하는 영상의학과의원 및 병원들의 반발이 만만치 않기 때문이다.

심평원은 현장 상황을 충분히 공감하면서도 제도 초기 과정에서 나올 수 있는 문제들이며, 의료계의 자정 노력이 필요한 부분이라고 말하고 있다.

이렇게 의료계와 심평원의 평행선 긋기는 계속되고 있다.

심평원의 자보 심사 위탁 후 나타난 가장 큰 문제점은 심사지연, 짧은 이의신청 기간, 과도한 삭감 등으로 추릴 수 있다.

심사지연, 짧은 이의신청 기간 문제점은 심평원이 새누리당 문정림 의원실에 제출한 자료에서도 잘 나타났다.

7~9월 자보 진료비 심사 완료 건수 85만건 중 30%만 처리기준인 15일 이내에 심사를 완료했다. 한달을 넘겨서 처리한 경우도 5만 9241건에 달했다.

심사가 늦어지는 만큼 의료기관은 제 때 진료비를 받지 못하는 불이익이 발생하는 것.

심사결과에 대한 이의신청 기간도 10일에 불과해 의료기관의 불만이 높았다.

이같은 문제를 해결하기 위해 심평원은 지난달 21일자로 25명의 심사인력을 충원했고, 이의신청 기간도 30일로 연장했다.

의료계 "과도한 삭감" 비판 고조

#i2과도한 삭감 부분에 대해서는 '영상의학과' 의원에서 비판의 목소리가 특히 높다. 체감 삭감률이 40%까지 올라갈 정도로 삭감이 빈번하게 이뤄지고 있다는 것이다.

실제 통계를 보더라도 자보 심사 조정률은 건강보험 조정률보다 훨씬 높은 편이다.

7~9월 자보 진료비 심사 결정 건수 73만 819건 중 16만 312건이 조정됐다. 진료비는 661억 9600만원 중 27억 3400만원이 조정됐다. 진료비 조정률은 3.97%다.

심평원 관계자는 "세부적으로 보면 CT, MRI 등 특수장비 촬영 삭감 조정률이 높은 편이긴 하다"면서도 "건강보험 진료비 조정률은 1%도 안된다. 자보도 그 수치까지 가야 한다"고 말했다.

영상의학과의사회는 타과의 의뢰를 받아서 영상촬영을 하는 상황에서 당하는 삭감처분은 부당하다고 주장하고 있다.

의사회 관계자는 "영상의학과 의사들이 다른 기관의 의뢰를 받아 촬영한 경우에도 과잉 진료 등의 이유로 삭감하고 있다"며 "촬영을 했다는 이유로 삭감과 조정의 대상이 되는 것이 황당하다"고 토로했다.

의사회는 심평원의 과도한 심사 조정 피해를 입은 회원들을 모아서 집단소송까지 검토하고 있다.

병원들의 불만도 적지 않다.

대한병원협회는 "자보 환자의 특성상 CT와 MRI, 초음파 등 정밀검사는 조기치료와 더불어 정신적 치료를 위해 반드시 필요하다"며 "명확한 심사기준도 없이 무리하게 삭감하는 심평원의 행태는 시정해야 한다"고 밝혔다.

심평원 "진료기록에 의학적 근거 충실히 기록해야"

하지만 심평원은 '의학적 근거'를 강조하며 진료기록의 충실한 기재를 당부하고 있다.

심평원에 따르면 심사 조정이 일어나는 사례 중 대다수가 진료기록에 근거가 없다는 것이다.

CT, MRI를 찍기까지의 과정에서 의사의 의학적 판단은 필수며, 진료기록에 그 과정이 기록돼 있어야 하는데 전혀 없다는 것.

심평원 자보심사센터 관계자는 "기존에는 환자가 머리가 좀 이상한 것 같다, 찍어달라고 하면 찍어주는 경향이 있었다. 심평원은 전문 심사기관인만큼 근거에 입각해서 심사를 해야 한다"고 주장했다.

이어 "88명의 의사 자문위원이 매일 오전과 오후 2~3명씩 진료과별로 나와서 심사에 참여하고 있다. 자문위원 중 절반이 예전 분쟁심의위에 참여했던 사람들이다"고 강조했다.

또다른 심평원 관계자도 "진료기록에 특이한 임상학적, 신경학적 소견을 보이지 않고 있는 상황에서 X-Ray를 안찍고 바로 CT, MRI를 찍는 경우가 많다"고 설명했다.

그러면서 "자보 특성상 환자가 원하면 해줘야 한다는 주장은 어려운 문제다. 그렇게 되면 심사 자체가 필요없는 것 아닌가"라고 반문했다.

구체적인 심사기준을 만들기 위해서는 자료를 축적하는 과정이 필요하다고도 밝혔다.

심평원 관계자는 "7월부터 10월까지 4개월 동안 실제 심사를 한 것은 두 달쯤된다. 8월 청구분은 9월에, 9월 청구분은 10월에 심사했다. 통계적으로 유의성이 있을만큼 사례가 많이 쌓이지 않았다"고 털어놨다.

또다른 관계자도 "행위 하나하나를 기준으로 만들 수 없다. 통계를 구축해가면서 유형화 할 것"이라며 "환자 진료과정에서 제3자가 어떤 과정을 거쳤는지 알 수 있도록 확실하게 기록한 후 촬영해야 한다"고 거듭 강조했다.

이 관계자는 의료계와의 대화 과정도 필요하다고 주장했다.

그는 "영상촬영을 의뢰하는 진료과와 영상의학과 사이의 관계, 환자 민원 염려 등 실제 현장 상황도 충분히 공감한다. 심평원도, 의료계도 대화를 통해 서로의 입장을 이해하는 과정이 필요하다"고 밝혔다.