건강보험심사평가원은 지난 4월부터 분기별 요양급여비용 심사사례 공개를 시작으로 2분기 외과 및 안과분야 심사사례를 공개했다고 8일 밝혔다.

2분기 심사사례에는 외과 및 안과분야 5개 유형 15사례가 들어있다.

심사사례는 심사과정에서 전문적인 의‧약학적 판단이 필요해 심사위원의 자문을 받아 결정되는 경우다. 환자 특성(상병, 환자상태 등) 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례이다.

심사기준 해석 및 의‧약학적 판단에 차이가 있는 항목에 대한 인정 사례와 불인정 사례를 동시에 공개했다.

세부 내용은 외과분야 ▲두부 MRI ▲관절경하 수술시 사용하는 치료재료비용 ▲액티라제주 ▲이학요법료 등 4개 유형과 안과분야 1개 유형 ▲루센티스주 등이다.

심평원은 15개 사례 중 5건은 급여를 인정했지만 10건은 '심사조정' 조치를 했다.

심평원 강지선 심사1실장은 "앞으로 다양한 진료분야별 심사사례 공개를 통해 요양기관의 자율적 진료행태 개선을 유도하고, 심사에 대한 예측 가능성을 높일 것"이라고 밝혔다.

한편, 공개된 심사사례는 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)/요양기관
업무포털(http://biz.hira.or.kr)/심사정보/정보방/공개심사사례에서 조회할 수 있다.