먼저 써 본 자가 말한다. SGLT-2 억제제 '포시가(다파글리플로진)'는 가급적 당뇨병 치료 초기부터 쓰는게 좋다고. 특히 '메트포르민'에 추가해 사용하면 최고의 효과를 누릴 수 있다고 강조했다.

그는 '포시가'를 2년 먼저 써본 경험자다. 이달 급여 출시된 '포시가'를 이제 막 써보려는 국내 의사들에게는 충분히 참고가 될 수 있는 지견인 셈이다.

독일라이프지그의대 내분비내과 마티아 블뤼어 교수. 그는 "기존 당뇨약과 달리 인슐린 비의존적인 포시가 등장은 당뇨 치료의 새 전기를 마련할 것"이라고 자신했다. 그리고 본인의 처방 경험을 근거로 제시했다.

메디칼타임즈는 최근 마티아 블뤼어 교수를 만나 '포시가'의 처방 경험을 논해봤다.

신장 기능이 좋은 초기 당뇨병 환자에게 메트포르민+포시가 조합이 가장 이상적이라고 했다. 그렇다면 초기 당뇨병 환자에게 현재 가장 널리 쓰이는 메트포르민+DPP-4 억제제와 비교해도 장점을 가질 수 있는가.

독일에서의 과거 2년간 데이터를 보면 DPP4+메트포르민이 상당히 많이 사용되는 추세임을 알 수 있다. 상당히 내약성이 좋고 사용하기 편리한 병용법이다.

다만 메트포르민+포시가는 메트포르민+DPP4보다 추가적인 이점을 누릴 수 있는 환자들이 있다.

다른 제2형 당뇨병 환자들보다 체중 감량이 시급한 환자들이 대표적이다.

일례로 몸에 지방이 상당히 많거나 특히 복부 비만이 심한 환자들은 더 많은 도움이 될 수 있다. 환자 스스로 체중 감량 의지가 있는 경우도 큰 도움이 된다고 본다. 혈압 문제가 있는 환자들도 마찬가지다.

이런 '포시가+메트포르민' 장점이 독일에서 처방으로 이어지고 있는가

독일에서 아직은 메트포르민+DPP4가 병용요법 1위다. 2위는 메트포르민+설포닐우레아다. 하지만 설포닐우레아는 저혈당 쇼크 등의 이유로 지금은 사용량이 크게 줄고 있다. 이 빈자리를 포시가+메트포르민이 빠르게 채워가고 있다.

계속해서 조합 관련 질문이다. 국내 의료진은 메트포르민+DPP4+SGLT2 조합도 괜찮다고 본다.

메트포르민+DPP4+SGLT2 처방 경험이 있다. 왜냐하면 DPP4+메트포르민만 사용하는 것에 비해 SGLT2 추가하면 더 좋은 혈당 강하 효과를 얻을 수 있고 체중 감소의 부가적인 이점도 얻을 수 있기 때문이다.

이런 3제 요법은 모두 저혈당을 유발하지 않기 때문에 비교적 큰 위험성 없이 처방할 수 있었다고 본다. 단지 아직까지는 SGLT2 억제제가 새 치료제다보니 채택하는 분이 많지 않다. 그러나 3제 사용시 장점을 잘 알고 있기 때문에 앞으로는 3제 요법도 성공적인 치료 요법으로 대두되지 않을까 생각한다.

인슐린과 SGLT-2 조합도 괜찮다는 의견이 많다.

인슐린+포시가를 사용한 경험도 많다. 이 조합이 적합한 대상은 1일 인슐린 요구량 자체가 상당히 많았던 환자들이다.

꽤 많은 양의 인슐린 주사를 맞아야하는 환자는 포시가를 같이 사용했을 때 인슐린 사용량을 최대 40% 정도, 일반적으로 20% 정도 사용량을 줄일 수 있었다.

또 인슐린을 맞으면서 혈당의 고저차가 심했던 환자에게 유용할 수 있다. 혈당 높낮이가 심해지는 원인이 인슐린 외에 다른 이유가 있을 수도 있지만 어쨌든 포시가와 함께 사용하면 쉽게 혈당이 치솟는 것도 막아주고 혈당이 급격히 떨어져서 저혈당이 오는 것도 막아줄 수 있었다. 즉 혈당의 고저차를 줄여준다는 것이다.

포시가는 살 빠지는 당뇨약으로도 불린다. 체중 감량 효과는 어느 정도인가

임상에서 체중 감소는 유의미하게 확인됐다. 메트포르민, 설포닐우레아, 인슐린 혹은 DPP4(시타글립틴)와 병용했을 때 모두 1.7kg에서 3.2kg까지의 체중이 감소됐다.

주목할 부분은 포시가+메트포르민 치료 시 지방에서 70%가 빠졌다는 것이다. 근육에서는 30%만 빠졌다.

SGLT2가 장점이 많지만 요로나 생식기 감염에 유의해야한다는 목소리도 많다.

SGLT2를 사용할 때 생식기나 요로 감염 위험성이 타 치료제에 비해 높아지는 것으로 나타나는데, 기본적으로 몸 안에 포도당이 다 흡수가 되지 않고 재배출이 많이 이뤄지다보니 생기는 현상이다. 이 과정에서 뇨가 들어가는 방광이나 하부 요로기관 쪽에 포도당의 농도가 더 높아질 수 밖에 없다.

그런데 요로기관은 원래부터 박테리아 상존이 많은 곳이라 그쪽에서 포도당 농도가 높아지면 세균들이 급속도로 성장할 수 있다. 원래 몸 안에 상존하고 있는 세균이고 무해하다고 하더라도 단기간에 늘어나면 경증의 감염을 유발시킬 수 있다.

하지만 당뇨병 환자들은 SGLT2를 사용하든 안하든 일반인들에 비해 요로 기관의 감염 위험도가 높은 편이다. 그리고 여성은 하부 요로 기관의 해부학적인 특성 때문에 역시 SGLT2를 사용하든 말든 남성에 비해 감염 위험이 높다.

개인적인 경험에 비춰보면 SGLT 복용 환자 20명 중 1명 꼴로 요로기관 감염이 발생한다. 그러나 이로 인해 투약 중단 환자는 없었으며, 대부분은 약물 중단보다는 요로기관 감염을 치료할 수 있는 방법을 원했다.

신장을 이용하는 기전적 특성으로 신장이 나쁜 환자들에게는 좋지 않을 수 있다.

맞다. 사실 어떻게 보면 기전적으로 신장 기능이 하나의 사용 기준이 될 수 있다. 때문에 포도당 배출과 재흡수 억제를 잘 해낼 수 있는 비교적 좋은 신장 기능을 가진 환자를 우선 사용 대상으로 하고 있다. 그리고 기전 특성상 사구체 여과율이 60ml/kg 이하로 떨어져 있는 중증의 신장 기능 이상 환자에게는 효과가 감소될 수 밖에 없다. 중증/중등도 신장애 환자들에게는 사용이 권장되지 않는다.