요양병원 적정성 평가 결과가 하위 20%에 들어가 수가 불이익을 받게 된 요양병원이 건강보험심사평가원의 평가 방식을 문제 삼고 소송을 제기했지만 패했다.

심평원은 요양병원 적정성 평가 방식이 위법하다는 이유로 요양병원에 줄소송을 당해 수차례 패한 경력이 있다. 신뢰도 확인 일환으로 적정성 평가대상 요양병원 중 5~10%를 무작위로 뽑아서 현장 방문조사를 나간 것이 형평성에 어긋난다는 이유에서다.

요양병원 적정성 평가는 구조, 진료, 모니터링 부문으로 나눠 이뤄진다. 구조와 진료 부문에서 모두 하위 20%에 해당하면 2분기 동안 의사인력, 간호인력, 기타 인력에 대한 입원료 가산을 받을 수 없다.

구조 부문 확인을 위한 무작위 현장 방문이 문제가 되자 심평원은 평가 방식을 바꿨다. 2013년부터 요양병원의 의료기관 인증평가가 의무화 되면서, 5차 평가부터 구조 부문은 의료기관 인증평가 결과를 활용하기로 한 것이다.

심평원은 요양병원이 요양급여비를 청구할 때 증빙자료로 제출하는 진료비 청구명세서 및 환자평가표를 토대로 병원의 진료부문만 조사했다.

평가 방식을 보완했는데도 하위 20%에 들어간 요양병원들이 문제를 제기하며 소송을 제기하는 일이 벌어지고 있다.

서울행정법원 제13부(재판장 반정우)는 최근 서울 강서구 S요양병원이 심평원을 상대로 제기한 환류 대상기관결정 통보 처분 취소 청구의 소송에서 원고 패소 판결을 내렸다.

S요양병원은 2012년 5월부터 진료를 시작했고 이듬해 요양병원 적정성 평가에서 구조 및 진료부분에서 하위 20%에 들어갔다. 이에 따라 S요양병원은 6개월 동안 입원료 가산을 받지 못하게 되고, 2억8453만원의 감액이 있을 것이라는 예상이 나왔다.

S요양병원 측은 ▲절차상 위법 ▲요양급여 적정성 평가 및 요양급여비용 가감지급기준 위반 ▲시설 및 장비에 대한 평가제외 부당 ▲가감지급 기준 고시 제3조 1항 관련 조사 방식 위법 ▲진료부분 조사 방식 위법 ▲비례원칙 위반 등을 주장하며 소송을 제기했다.

S요양병원은 "구조 지표를 제외하고 인력 및 진료 부문만으로 적정성 평가를 하는 것은 의료기관 인증 제도와 다른 결과가 나올 수 있어 두 제도에 불신을 초래할 수 있다"며 "기본시설, 환자안전, 의료장비 부분을 평가영역에서 제외하는 것은 위법하다"고 주장했다.

또 "요양병원이 자발적으로 신고 또는 청구한 자료들을 바탕으로 진료부문을 조사했는데 이는 상당 부분 허위일 가능성이 높아서 이를 기초로 한 적정성 평가는 신뢰성을 담보할 수 없다"고 강조했다.

법원 "인력 기준 우열 평가, 합리성 결여 문제없다"

법원은 S요양병원의 주장을 받아들이지 않았다.

재판부는 "심평원이 구조 부문 중 기본시설, 환자안전, 의료장비 영역 평가를 제외함으로써 요양병원 적정성 평가 결과와 의료기관 인증 결과가 모순될 가능성을 제거했다. 충분한 시설과 인력을 갖춘 의료기관 평가인증원에서 구조 부문 평가를 실시하게 함으로써 객관적인 평가를 할 수 있게 됐다"고 설명했다.

그러면서 "인력 부분만 기준으로 우열을 평가하는 방법을 채택하는 것은 요양병원 입원급여 적정성 평가의 취지에 비춰볼 때 합리성을 결여했다고 보기 어렵다"고 판시했다.

요양병원들이 내는 자료를 믿을 수 없다는 주장에 대해서도 제도적 장치가 이미 갖춰져 있어서 걱정할 부분이 아니라고 했다.

재판부는 "요양병원이 증빙자료로 내는 진료비 청구명세서 및 환자평가표를 허위로 내면 적절한 제재를 가할 수 있는 조치가 확보돼 진실성을 담보하기 위한 제도적 장치가 갖추어져 있다. 따라서 요양병원이 내는 자료가 진료부문 조사의 기초자료로 사용하기에 적절하지 않을 정도로 허위일 가능성이 없다"고 강조했다.