감염질환은 새로운 항암제와 조혈모세포이식 기술 발전에도 불구하고, 여전히 조혈모세포이식환자의 주요 사망 원인 중 하나로 꼽힌다.

여기서 동종조혈모세포이식(HSCT)은 다른 사람의 조혈모세포를 주입하여 골수의 기능을 회복시키기 위한 치료법으로 백혈병, 림프종과 같은 혈액암 환자의 치료에는 꼭 필요한 옵션. 그런데, 공여자를 구하기가 어려운 국내 동종조혈모세포 이식수술 시행 건수는 2015년~2019년 보건의료빅데이터개방시스템에 따르면 연간 약 1천여 건에 불과하지만 어렵게 이식을 받더라도 감염으로 사망하는 경우가 많았다는 점이다.

특히 조혈모세포 이식수술 시 발생하는 '거대세포바이러스(Cytomegalovirus, 이하 CMV)' 감염은 면역기능이 저하된 상태에서 사망에까지 이르게 할 수 있는 치명적인 바이러스다.

정작 우리나라는 CMV의 토착성 유행지역으로, 인구의 95% 이상이 CMV에 혈청양성반응을 나타낸다는 것이 주목해볼 문제다.

"높은 사망률, 안전성 문제에도 예방적 치료방안 없다?"

무엇보다 동종 조혈모세포 이식술에서 공여자의 조혈모세포가 거부 반응을 나타내지 않고 환자에게 생착하게 하기 위해서는, 수술 전 환자의 면역억제제 투여는 필수적이다.

때문에 조혈모세포 이식환자의 10%에서 많게는 50%까지, CMV가 재활성화되는 것으로 알려졌는데 이로인한 치사율이 동반상승한다는 부분.

실제 CMV가 재활성화되면 폐렴, 간염, 심근염, 위장염, 뇌염과 같은 질환을 유발하는 것으로 나타난다. 가장 많이 발생하는 CMV 폐렴의 경우엔 사망률이 84.6%에 이른다.

문제는 2016년 8월 대한조혈모이식학회(KSBMT)가 발표한 '조혈모세포이식의 실제'를 보면, CMV는 현재 예방적 치료가 아닌 '선제치료법(Pre-emptive)'에만 의존하고 있다는 점이다. 조혈모세포 이식수술에서 CMV와 함께 호발하는 감염 중 하나인 진균감염은 예방적 치료가 기본적으로 권고되고 있으며, 국내 보험급여도 적용되고 있는 것과는 대조적이라는 평가.

여기서 선제치료법은 CMV의 혈중 바이러스 농도를 지켜보다가 일정한 수치를 초과할 때 항바이러스제를 투여하는 것으로, 치료를 시작하는 바이러스 농도에 대한 국내 및 국제적인 기준은 마련되지 않았다. 이와 관련해 최근엔 CMV의 혈중농도가 낮더라도 사망률 증가에 영향을 미치는 것으로 밝혀져, 새로운 CMV 감염 대응방안에 대한 변화의 목소리도 높은 상황이다.

더욱이 학계 전문가들은 현재 선제치료법시 사용되는 항바이러스제는 골수독성, 신독성 등 안전성에는 각별한 주의가 필요하다는 의견을 내놓고 있다.

CMV 감염 첫 예방적 약물 옵션, 국내 급여권 진입하나?

그런데, CMV 혈청양성인 동종 조혈모세포 이식수술 환자에서 CMV 감염에 대한 예방적 약물 치료제가 없는 것은 아니다.

2017년 미국FDA로부터 MSD '프레비미스(레테르모비르)'는 선제치료법의 안전성 문제와 함께 CMV 재활성화를 억제하고 사망률을 개선하면서, 혁신치료제 지정을 포함한 우선심사약제로 패스트트랙 허가를 받은 것이다.

일본의 경우 현재까지 5개 품목에 불과한 '획기적 신약'으로 인정받아 보험약가를 가산받은 품목에는 프레비미스가 포함되어 있다.

이러한 약물 선택지의 처방권 진입에, 국제적인 치료지침의 패러다임 변화도 분명하다.

글로벌 스탠다드 지침으로 활용되는 'NCCN(The National Comprehensive Cancer Network)'은 2019년 최신 가이드라인 업데이트를 통해, CMV 혈청양성에 해당하는 동종 이형 조혈모세포이식환자를 대상으로 일차적 예방요법을 시행할 것을 우선 권고했다. 여기서 프레비미스를 유일한 예방약제로 추천한 것.

또한 유럽백혈병감염학회(ECIL)의 작년 최신 가이드라인에서도 프레비미스를 동종 조혈모세포이식환자를 대상으로 유일하게 'AI Grade' 예방약제로 추천했다.

일단 국내에서도 프레비미스는 2018년 식품의약품안전처로부터 '동종 조혈모세포 이식수술을 받은 성인 거대세포바이러스(CMV)-혈청양성(R+) 환자에서 CMV 감염 및 질환의 예방' 용도로 허가를 받았다.

이에 따르면 수술 당일 및 28일 내에 투여를 시작할 수 있으며 이식 후 100일 까지 하루 한 번 투여하며, 정제와 주사제 선택지가 모두 마련된 상태. 최근엔 심평원의 급여평가 검토 절차를 밟아가며, 국내 CMV 감염 환자들의 예방적 치료에도 이목이 쏠리고 있다.

대한혈액학회 윤성수 회장(서울의대 내과)은 "CMV 혈중 농도가 임계치에 이른 후에야 치료를 시작할 수 있는 현행 선제 치료법의 한계는 분명하다"며 "더불어 고위험 환자의 생존을 위한 중요한 약물 치료옵션이라는 점에서 프레비미스에 대한 치료현장의 요구는 높아지고 있다"고 밝혔다.

한편 조혈모세포이식술을 받은 중증 암환자에 있어 CMV 재활성화는 생명과 연결된 문제다. CMV 감염이 발생한 조혈모세포이식 환자의 경우 초기 입원 중 사망률이 비감염자 대비 3.5배 증가하며, 이식 초기(60일 이내) CMV 바이러스혈증을 나타낸 환자에서 사망 위험이 2.6배 높다고 보고된 바 있다(Lancet Haematol 2016;3: e119–127).