최근 한방 의료기관을 위주로 자동차보험 진료수가 분쟁에 관한 문의가 부쩍 늘었다. 몇 달 전 국토교통부와 금융감독원이 지방자치단체, 손해보험협와 함께 교통사고 입원환자 관리 실태에 대해 민·관 합동점검을 실시한다는 보도자료를 발표한 사실이 있는데, 그 이후 각 의료기관에 대한 현지조사를 통해 “심사조정” 등의 조치를 취한 것으로 보인다.

사람이 하는 일이다 보니, 조사 과정에서 오해나 실수가 발생할 수 있고, 또 법리적으로 다투어볼 부분도 꽤 있기에, 조정을 당한 의료인들 입장에서는 심사청구 절차나 소송 등을 통해 법적 다툼을 시작하려 고민을 하는 경우가 있는데, 자동차보험과 관련해서는 여러 특이사항과 주의점들이 있으니 아래 내용을 한 번 확인해 보시기 바란다.

행정소송이 아닌 민사소송의 영역

관련 업무에 종사하는 사람들이면 다들 잘 알겠지만, 자동차보험료는 국민건강보험공단이 아닌 각 보험사에서 지급하는 것이다. 의료기관은 자동차손해배상 보장법에 따라 각 보험사로부터 지급의사와 지급한도를 담은 소위 ‘지급보증’을 받은 후 진료를 시작하게 되고, 이 범위 내에서 치료와 청구가 이루어지면 보험회사가 의료기관에 보험료를 지급하는 식이다.

다만, 의료기관의 진료 및 청구가 적절한지(자동차보험진료수가의 심사ㆍ조정 업무)에 관해서는 법률상 전문심사기관에 위탁되어 있는데, 이는 다름 아닌 건강보험심사평가원(이하 ‘심평원’)이다. 2013년 7월부터 심평원이 이 업무를 위탁받아 처리하고 있다.

이처럼 심평원이 심사·조정 업무에 개입되어 있으니, 현지조사를 통해 억울한 조정을 당했을 때, 행정소송을 통해 다투면 되겠다고 단순하게 생각할 수 있으나, 사실 심평원은 이 업무를 위탁받아 처리할 뿐이므로, 분쟁의 상대방은 보험사들이 된다. 즉, 조정된 진료수가와 관련하여 여러 보험사들을 피고로 넣어서 민사소송을 제기해야 정당한 치료비를 청구할 수 있게 된다.(대법원 2019. 7. 10. 선고 2017다268326 판결 등 참조)

자동차보험진료수가분쟁심의회

다만, 심평원의 조정 조치에 불만이 있다고 하여 바로 민사소송을 제기할 수 있는 것은 아니다. 논란이 많은 자동차손해배상 보장법 제19조 제3항의 규정 때문이다.

동 조항에 따르면, 전문심사기관의 심사결과를 통지받은 보험회사 및 의료기관은 30일 이내에 자동차보험진료수가분쟁심의회에 심사를 청구하지 아니하면 그 기간이 끝나는 날에 의료기관이 지급 청구한 내용 또는 심사결과에 합의한 것으로 보는데, 30일 이내에 심사청구가 아닌 소(訴)제기를 하게 되더라도 여전히 합의 간주가 된다는 해석이 실무적으로 지배적이다.

즉, 조정을 받은 의료기관의 입장에서는 일단 소송이 아니라 분쟁심의회 심사부터 필수적으로 거쳐야 한다고 실무적으로 해석하고 있는데, 여기서 또 아이러니한 조항이 등장한다. 심사청구를 접수하기 위해서는, 분쟁금액의 무려 10%에 해당하는 심사청구 접수비용을 예치해야 한다는 것이다(자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정 제31조, “심사청구 접수비용 예치 확인서”를 필수적으로 제출해야 함).

그렇다고 해서 이 비용이 단순 보증금적 성격으로 추후 돌려받을 수 있냐고 묻는다면, 꼭 그런 것도 아니다. 심사 결과 청구인의 주장이 인정되는 경우에만 그 비율에 따라 돈을 돌려받을 수 있을 뿐이다.

결국 의료기관의 입장에서는 수가를 조정한다는 통지를 받은 날로부터 30일 이내에 ‘돌려받을 수 있을지 어떨지 모르는 상당한 금액’을 예치하면서 분쟁심의를 신청해야 하는 리스크를 감수해야 한다. 이 비용이 부담스럽다며 분쟁 조정을 포기하는 의료인들도 아주 많다.

이와 관련하여, 법령을 조금 넓게 해석하여 “민사소송을 제기한 경우에도 심사청구를 한 것과 동일하게 보아야 한다.”는 주장도 있으나, 확실한 대법원 판결이 나오기 전까지는 하나의 해석론에 불과하다 할 것이어서 이런 해석론을 믿고 모험을 하기에는 감수해야 할 결과가 너무 무겁다.

대부분 개인사업자 형태로 의료기관을 운영하고 있는 의료인들에게 지나친 초기 비용을 부담시킴으로써 재산권과 재판을 받을 권리를 지나치게 침해하는 입법이 아닌가 싶다.

기타 고려할 사항들

의료기관은 교통사고환자의 조속한 원상회복을 위하여 필요한 진료에 최선을 다하되, 그 진료는 의학적으로 인정되는 범위 안에 서 보편·타당한 방법·범위 및 기술 등에 따라 행해야 한다(자동차보험진료수가에 관한 기준 제4조).

자동차보험진료수가에 관한 기준은 [별표]를 통해 여러 상세한 경우의 수를 가정하고 있지만, 자동차보험진료수가에 관한 기준은 교통사고 환자에 대한 적절한 진료를 보장하고 보험사업자 등과 의료기관 간의 교통사고 환자의 진료비에 관한 분쟁을 방지하기 위한 기준의 의미를 가지는 것으로서 피해자가 사고로 인하여 입은 치료비 손해액 산정의 절대적 기준이 되는 것은 아니라는 것이 대법원 판례의 태도이다(대법원 2008. 10. 23. 선고 2008다41574,41581 판결). 즉, 위 기준에 맞지 않아 조정된 금액이 있더라도, 의료인의 양심에 따라 의학적으로 인정되는 범위 안에 서 보편·타당한 방법으로 행한 치료와 관련해서는 다툼의 여지가 있는 것이다.

심평원의 조정 조치에 관해 동의할 수 없는 부분이 있다면, 위와 같은 판례의 태도 및 절차 진행에 관한 각종 유불리를 종합적으로 검토한 후, 분쟁 시작 여부를 신중하게 결정하시기 바란다.