[창간기획] 건강보험 심사제도 이대론 안된다

건강보험 심사제도에 대한 불만이 갈수록 높아지고 있다. 거덜난 건강보험 재정 때문이다. 돈이 없다 보니 건강보험 재정난을 해소하기 위한 방편으로 심사제도가 운영되고 있다. 심사의 합리성 일관성도 부족하다 이에 따라 건강보험 재정건전화에 대한 근본적인 대안 마련과 의료 행위와 급여기준과의 관계정립이 시급하다는 지적이 나오고 있다. 심평원의 독립성과 전문성도 확보되어야 한다. 그러나 정부는 여전히 재정 누수의 주범중 하나로 의료계를 지목하며 허위 부정청구 색출에 매달리고 있다. 건강보험 심사제도의 실태를 4회에 걸쳐 진단한다.<편집자주>

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|제1탄| 의료현실 외면하는 심사기준(지난 6월2일자)
|제2탄| 합리적 심사기준 마련 시급(지난 6월3일자)
|제3탄| 재정건전화 근본대책 세워라
|제4탄| 심평원 독립전문기관 거듭나야
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심평원이 연초 공개한 작년 심사조정현황에 따르면 진료비 명세서 건수는 64만5,933건으로 전년대비 5.2% 증가했다.

심사삭감률은 건수대비 10%, 청구비용의 1.5% 수준이었다. 그에 따른 삭감액은 3000억원 가량으로, 이 가운데 외래가 1,800억원을 차지했다.

연도별 심사조정을 건수와 금액으로 비교해보면 의약분업 전인 97년 7.79% ․ 1.25%, 98년 8.54% ․ 1.21%, 99년 10.63% ․ 1.38%이던 것이 분업 후에는 00년 9.84% ․ 1.07%, 01년 10.36% ․ 1.36%, 02년 9.49%, 1.53%로 높아졌다.

개원의협의회 한 관계자는 “의약분업 도입 이전과 비교해 조정건수가 크게 증가하고 있으며, 이중 외래 심사조정건수가 급격히 늘어난 것은 정상적인 범위의 진료비 심사를 벗어나는 것”이라고 비판했다.

그는 “정부는 이런 수치를 들어 허위 ․ 부정청구에 대한 심사를 강화하는 것이 재정안정을 위해 큰 도움이 된다는 논리를 내세우고 있다”며 의사들이 보험재정 악화의 주범으로 내몰리고 있다고 목소리를 높였다.

정부가 재정안정에 대한 근본적인 대책을 내놓기보다는 심사제도(삭감)를 활용함으로써 의료계와 불협화음을 내고 있다.

정부는 의료수요를 줄이고 부당 ․ 허위청구 막고 약가 거품을 제가하는 것을 큰 틀로 잡고 있는 반면 의료계는 땜질식 대책 마련에 급급하지 말고 건강보험과 의약분업에 대한 전면적인 재검토가 필요하다는 주장을 펴고 있다.

현재 복지부가 추진하고 있는 건강보험 안정화 대책의 주요 골자는 보험료를 올리는 대신 재정낭비요인을 없애고 비용 절감형으로 개편, 불필요한 지출이 없도록 한다는 것이다.

복지부는 이를 위해 진료비 종합관리제를 시행, 표준진료지침 마련 등을 통해 허위․부 정 청구를 막고, 지속적 약가관리 등을 시행 약가거품을 제거해나간다는 계획이다.

건강보험심사평가원 신영수 원장도 취임직후 한 언론사와의 인터뷰에서 “과학적 분석을 통해 고가약 처방이나 신기술 등 비용에 비해 치료효과가 크지 않는 진료방식을 바꾸도록 의료계를 설득 하겠다”고 말했다.

신 원장은 “그래도 효과가 없으면 진료비를 삭감하는 등 강제조치를 취할 수밖에 없다. 이를 위해 들쭉날쭉한 처방을 효율적으로 표준화할 방침이며 포괄수가제를 확대하는 것도 좋은 방법 중 하나다”라고 말했다.

이는 복지부가 의약분업 도입 이후 지난 3년간 꾸준히 유지해온 정책의 기조를 강화하는 것으로, 건강보험 재정난의 해법으로 심사 제도를 활용하고 있다는 것을 입증한다.

복지부는 올해 급여비 청구액을 월 평균 1조 2,800억원 수준으로 유지하면 당초 계획한 15조 1천억 원으로 억제가 가능할 것으로 분석했다.

그러나 의료계의 생각은 다르다. 의협은 보험재정이 안정되려면 건강보험과 의약분업 제도에 대한 전면적인 재검토에 나서야 한다고 주장했다.

의협은 ▲적정부담 적정급여 실현을 위해 보험료율 최소 8% 인상 ▲미지급된 누적지역의보 국고 보조금 조속 지원 ▲체납보험료 강력 징수 ▲ 유사의료에 대한 가계지출 억제를 해법으로 제시했다.

의협 한 관계자는 "특히 보험재정이 확보되기 어려운 상황이라면 국민이 선택하는 일본식 의약분업을 시행해야 한다"면서 "그러면 연 2조억원의 보험재정 절감효과가 나타날 것"으로 분석했다.

전문가들은 건강보험이 부실한 상태에서는 아무리 합리적인 심사기준이 마련되더라도 현실적으로 운영이 제한될 수밖에 없다고 지적하고 있다.

이화의대 예방의학교실 이선희 교수는 “진료비 삭감을 통한 재정절감은 건강보험 재정문제를 근본적으로 해결하지 못하고 또 그 효과도 임시적이라는 점에서 미봉책에 불과하다"며 정부가 정책적 한계를 인식해야 한다고 지적했다.

이 교수는 특히 “과도한 진료비 삭감은 진료비 심사의 공정성과 신뢰성을 저해하고 요양기관과 소모적 갈등을 야기할 뿐 아니라 서비스의 질을 저하시키며 결과적으로 또 다른 사회비용을 초래하는 부정적 효과를 야기할 것”이라고 말했다.

심평원에 따르면 급여비중 최근 논란이 되고 있는 급성호흡기감염증에 대한 급여는 1조 9,366억원으로 14.1%, 그러나 65세 이상 노인의 진료비(본인부담 포함)는 3조6,815억원이 지출, 전체 진료비의 5분의 1을 차지하고 있다